Cover Story Elhízás és kardiovaszkuláris betegségek kockázata - American College of Cardiology

Akut koszorúér szindrómák
Antikoaguláció kezelése
Aritmiák és klinikai EP
Szívműtét
Kardio-onkológia
Veleszületett szívbetegség és gyermekkardiológia
COVID-19 Hub
Cukorbetegség és kardiometabolikus betegség
Diszlipidémia
Geriátriai kardiológia
Szívelégtelenség és kardiomiopátiák

Klinikai frissítések és felfedezések
Érdekképesség és politika
Távlatok és elemzések
Találkozó lefedettsége
ACC tagkiadványok
ACC Podcastok
Az összes kardiológiai frissítés megtekintése

Együttműködési karbantartási út (CMP)
COVID-19 oktatási sorozat
Erőforrások
Iránymutató oktatás
A MOC megértése
Kép és Diagaléria
Találkozók
- Éves tudományos ülés és a kapcsolódó események
- Fejezet Találkozók
- Élő találkozók
- Élő találkozók - Nemzetközi
- Webes szemináriumok - Élő
- Webes szemináriumok - OnDemand

Érdekképviselet az ACC-nél
Kardiológus karrier
Klinikai eszközkészletek
Klinikus jólét portál
Sokszínűség és befogadás
Szakértői konszenzusos döntési utak
Infographics
Mobil és webalkalmazások
Minőségi programok

Kardiológiai Magazin

Az elhízás növekvő gyakorisága egyre nagyobb hangsúlyt fektet a szív- és érrendszeri betegségek előmozdításában betöltött szerepére. Az elhízás és a súlyos elhízás életkorhoz igazított prevalenciájának becslései az USA-ban 2001-2004 és 2013-2016 között jelentősen megnőttek a felnőttek körében, de a gyermekek és serdülők körében nem. 1,2 2013-2016 során a felnőttek 38,9% -ának volt elhízása és 7,6% -ának súlyos elhízása. 2 Az elhízás és a súlyos elhízás prevalenciája gyermekek és serdülők körében ebben az időszakban 17,8, illetve 5,8 százalék volt. 2

Az Obesity Medicine Association az elhízást krónikus, kiújuló, multifaktoriális, neurobehaviorális betegségként definiálja, ahol a testzsír növekedése elősegíti a zsírszövet diszfunkcióját és a rendellenes zsírtömeg fizikai erőit, ami káros anyagcsere, biomechanikai és pszichoszociális egészségügyi következményekkel jár. 3

Fokozott szív- és érrendszeri betegségek kockázata

Az elhízás következetesen a metabolikus betegségek és a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatával jár. "A testzsír növekedése közvetlenül hozzájárulhat a szívbetegségek kialakulásához a pitvari megnagyobbodás, a kamrai megnagyobbodás és az érelmeszesedés révén" - mondja. Harold Bays, MD, FACC. Ezenkívül a megnövekedett testzsír közvetett módon hozzájárul a szívbetegségekhez, „az alvási apnoe, a tromboembóliás megbetegedések és az anyagcsere-betegségek kialakulásának vagy súlyosbodásának, amelyek fő kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői, beleértve a diszlipidémiát, a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást és a metabolikus szindrómát”. Bays azt mondja.

A Kardiovaszkuláris kockázat fiatal finnekben című tanulmányban a résztvevők testmagasságának és súlyának ismételt mérése 1980 és 2011 között azt mutatta, hogy a súlyosbodó vagy tartós elhízás pályái felnőttkorban a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatával járnak. 4 Azoknak a résztvevőknek, akik normális szintre csökkentették gyermekkori megnövekedett testtömeg-indexüket (BMI), a dyslipidaemia és a magas vérnyomás kockázata hasonló volt, mint azoknál, akik soha nem voltak elhízottak vagy túlsúlyosak. Egy másik tanulmány kimutatta, hogy a BMI növekedése hét éves kora és a korai felnőttkor között a 2-es típusú cukorbetegség fokozott kockázatával jár. 5.

"... a megnövekedett testzsír közvetett módon hozzájárul a szívbetegségek kialakulásához, az alvási apnoe, a tromboembóliás betegségek és az anyagcsere-betegségek kialakulásának vagy súlyosbodásának elősegítése révén, amelyek a fő kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezői, beleértve a diszlipidémiát, a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást és a metabolikus szindrómát. "- Harold Bays, MD, FACC

Egy 67 278 résztvevő longitudinális kohorszvizsgálata, akiknek fele elhízott volt, azt találta, hogy az elhízottaknak lényegesen nagyobb a hipertóniájuk és a cukorbetegségük. Nyolc éves követés során az elhízás szorosan összefüggött a pitvarfibrilláció új diagnózisával az életkor, a nem, a magas vérnyomás és a cukorbetegség ellenőrzése után. 6 2015-től az emelkedett BMI globálisan négymillió ember halálát okozta. 7 A TOPCAT vizsgálatban 3310 beteg adatainak elemzése kimutatta, hogy az összes okból bekövetkező halálozás kockázata szignifikánsan magasabb volt a tartósított ejekciós frakcióval (HFpEF) rendelkező, szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknek hasi elhízásuk volt, mint azoknál, akiknek hasi elhízásuk nem volt. 8.

Az elhízás patogenezise

Az elhízás etiológiája multifaktoriális. Patogenezisének közreműködői között szerepelnek genetikai, környezeti, szociokulturális, fiziológiai, orvosi, viselkedési és epigenetikai tényezők.

Több mint 140 elhízással kapcsolatos genetikai kromoszóma régiót azonosítottak. A BMI-vel és az általános adipozitással kapcsolatos gének nagyon expresszálódnak a központi idegrendszerben. 7
Az elhízás génjeiről úgy gondolják, hogy az energiaegyensúly hipotalamusz homeosztatikus szabályozóján belül, valamint a jutalom alapú döntéshozatalhoz, a tanuláshoz és a memóriához, a késleltetett diszkontáláshoz és a térbeli orientációhoz kapcsolódó idegi áramkörökben hatnak. 7
A felnőttkori elhízás epigenetikusan megnövekedett kockázata átterjedhet a jövő generációira is. 7
Egyéb tényezők a zavart alvás, a mentális stressz, a neurológiai diszfunkció, a vírusfertőzések és a gyulladás. 3
Az okozó tényezők közötti kölcsönhatások túlzott súlygyarapodáshoz és elhízáshoz vezethetnek. 7

A bél mikrobiotának szintén szerepe van a fokozott zsírbetegség elősegítésében. A bakteriális lipopoliszacharidra adott válaszként előállított gyulladásos jelátvitel befolyásolhatja a neurobehaviorális agyközpontokat, és hátrányosan befolyásolhatja az adipocita működését, ami adiposopathiához és a metabolikus megbetegedések fokozott kockázatához vezethet. 3

Elhízás algoritmus 3

Átfogó értékelés

Orvosi, fizikai aktivitás és táplálkozási előzmények, beleértve az étkezési szokásokat, a fogyás kísérleteit, valamint az étel- és italnaplót
Fizikai vizsga, beleértve a magasságot, súlyt, vérnyomást, testösszetétel-elemzést, derékmérést
Értékelje az elhízás, az adiposopathia és a zsírtömeg-betegség jelenlétét: BMI, testzsír százalék, derék kerülete, Edmonton Obesity Staging System
Adipozitás szempontjából releváns vérvizsgálat, beleértve az éhomi vércukorszintet, a hemoglobin A1c-t, az éhomi éhgyomri lipidszintet és a májenzimeket
Általános és egyénre szabott laboratóriumi vizsgálatok
Egyedi diagnosztikai tesztek, ideértve a testösszetételt, képalkotást, alvást és anyagcsere-vizsgálatokat

Kezelési elvek

Kezelje az adipocita és a zsírszövet diszfunkcióját, amely az adiposopathiát kezeli
Kezelje a túlzott testzsírt, amely a zsírtömeg betegségét kezeli
A megnövekedett testzsír és annak káros anyagcsere- és biomechanikai következményei miatti betegségek kezelése javíthatja a betegek egészségét, életminőségét, testtömegét és testösszetételét.

Egyénre szabott kezelési tervek

Kezelje az adiposopathia és a zsírtömeg betegség másodlagos és járulékos okait
Kezelje az egyidejűleg alkalmazott gyógyszereket, amelyek megváltoztathatják a testtömeget
Táplálkozási terápia: Használjon kalóriakorlátozást, szénhidrátkorlátozást, ételnaplózást, nagyon alacsony kalóriatartalmú diétaprogramokat
Fizikai aktivitás: Vényköteles edzés, lépésszámláló használata, az ülőidő csökkentése, kezdeti cél: heti 150 perc közepes intenzitású fizikai aktivitás
Tanácsadás: Szüntesse meg a szolgáltatói elfogultságot és megbélyegzést, azonosítsa az ön-szabotázst, fejlesszen ki erős támogatást, kezelje a stresszkezelést, az alvásoptimalizálást, és szükség szerint egyéb pszichológiai támogatást
Farmakoterápia: Használja átfogó program részeként
Bariatric műtét, ha szükséges
Fontolja meg az elhízás-orvos szakorvoshoz történő utalást

Adiposopathia

Az adiposopathia a zsírsejtek és a zsírszövet patogén megnövekedésére utal, amely anatómiai és funkcionális rendellenességeket eredményez, ami anyagcsere-betegséghez és megnövekedett szív- és érrendszeri betegségek kockázatához vezet. "Tekintettel arra, hogy a zsírszövet nem kevesebb betegségben rejlik, mint bármely más testszerv, az adiposopathia kifejezés célja a zsírszöveti szervek patológiájának azonosítása más testszervek" opátiáihoz "hasonlóan" - mondja Bays. Pontosabban, az adiposopathia a genetikai és környezeti szempontból fogékony egyének pozitív kalóriaegyensúlya és mozgásszegény életmódja által okozott adipocita- és zsírszövet-diszfunkció. 9.

Az adiposopathia anatómiai megnyilvánulásai a következők:

Adipocita hipertrófia
Megnövekedett zsigeri, perikardiális, perivaszkuláris és egyéb periorgan adipozitás
A zsírszövet növekedése az érellátáson túl iszkémiával, sejthalállal és gyulladással
Megnövekedett zsírszöveti immunsejtek
Méhen kívüli zsírlerakódások más szervekben9

Az adiposopathia patofiziológiai megnyilvánulásai a következők:

Az adipogenezis károsodása
Kóros adipocita organelle diszfunkció
Fokozott keringő szabad zsírsavak
Patogén zsírszövet endokrin és immunválaszok
Patogén kölcsönhatás más szervekkel 9

Ezek az anatómiai és patofiziológiai változások különféle klinikai megnyilvánulásokat eredményeznek, beleértve a magas vércukorszintet, az inzulinrezisztenciát, a magas vérnyomást, az adiposopathiás dyslipidaemiát, a metabolikus szindrómát, az érelmeszesedést és még számos egyéb patológiát. A megnövekedett testzsír mellett bekövetkező adiposopathiás változások áttekintésében Bays azt írta: „Ockham borotvájának klinikai alkalmazása az adiposopathiát javasolja az anyagcsere-betegségek, például a magas glükózszint, a magas vérnyomás és a dyslipidaemia, valamint a a szív- és érrendszeri betegségek legtöbb esete. ” 9.

Elhízás és gyulladás kardiovaszkuláris betegségekben

Az elhízás elősegíti a szisztémás gyulladást, és a gyulladás vezérelheti az adipogenezist. Elhízott embereknél krónikus szisztémás gyulladást, valamint az epicardialis zsírszövet fokozott felhalmozódását figyelték meg. 10 „A legtöbb kardiológus ismeri az érelmeszesedés„ belülről be ”modelljét, ahol a keringésben levő aterogén lipoproteinek megrekednek a subendotheliumban, és gyulladásos reakciót generálnak, amely elősegíti az atheromatous plakkot” - mondja Bays. „Egyre inkább felismerik, hogy a szívet körülvevő adiposopathiás„ beteg zsír ”a szívbetegségeket elősegítő gyulladásos reakciókat is képes továbbítani. Ezt néha az ateroszklerózis „kívülről be” modelljének nevezik. ”

A szisztémás gyulladás elősegíti a proinflammatorikus fenotípus kifejeződését az epicardialis zsírban, különösen a koszorúereket körülvevő zsírszövetben. A krónikus gyulladás és az epikardiális zsír felhalmozódása szorosan összefügg a koszorúér-betegség jelenlétével, súlyosságával és progressziójával, függetlenül a zsigeri zsírosságtól. 10 A normál epikardiális zsírsejtek hasonlóak a barna zsírszövetből származó zsírszövetekhez, amelyek zsírsavakat égetnek és táplálják a szomszédos szöveteket. Adiponektint választanak ki, amely minimalizálja a koszorúerek és a szívizom gyulladását és fibrózisát. Ezzel szemben az elhízott emberek epikardiális zsírja hajlamosabb a lipolízisre, ami zsírsavak felszabadulásához és reaktív gyulladáshoz vezet. Elhízás esetén az adiponektin szekréciója csökken az epicardialis zsírból, és proinflammatorikus adipokinek szabadulnak fel, elősegítve a makrofágok beszivárgását, a mikrovaszkuláris rendszerek tönkremenetelét és a fibrotikus utak aktiválódását (ábra). 10.

Az elhízott embereknél a leggyakoribb szívizom-rendellenesség a HFpEF, amelyet kamrai fibrózis és csökkent denzitási képesség jellemez, valamint szerényen megnövekedett szívtérfogat, viszonylag alacsony natriuretikus peptidszint és károsodott vesefunkció. Még a szerény volumen túlterhelés is a szív túltelítettségéhez és a szív töltési nyomásának aránytalan növekedéséhez vezet. 10.

Metabolikusan egészséges elhízás

A metabolikusan egészséges elhízás (MHO) a metabolikus szindróma jelenléte nélküli elhízásra utal. Az MHO-ban szenvedőknek általában közepesen magas a visceralis adipozitás és a kardiovaszkuláris kockázat a normál testsúlyúak és az elhízottak között. 11 Tanulmányok azonban azt találták, hogy a kiindulási MHO-val rendelkező résztvevők legalább fele metabolikusan egészségtelen elhízássá változik, fokozva a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát. . 11,12

"Metabolikusan egészséges, de elhízott betegekről szóló jelentések nagymértékben függenek az egészséges meghatározásától. Szigorúbb meghatározásokkal ritkán találunk ilyen személyeket. Ezekben a ritka esetekben az idő hozzáadása a látszólag „egészséges” elhízással rendelkező beteget olyan pácienssé változtatja, aki végül kifejezi az elhízás szövődményeit, és így egészségtelenné válik. "

Az ápolók egészségügyi tanulmányában a kiindulási állapotban MHO-val rendelkező 3027 nő 84 százaléka változott egészségtelen fenotípusokká 20 év utánkövetés után.12 A MESA-tanulmány szerint az MHO-ban résztvevők 48 százaléka metabolikus szindrómát és megnövekedett kardiovaszkuláris betegség kockázatát átlagosan 12,2 éves követés során.

„Az anyagcserében egészséges, de elhízott betegek jelentése nagyban függ attól, hogy mennyire egészséges az egészség. Szigorúbb meghatározásokkal ritkán találunk ilyen személyeket ”- mondja Bays. "Ezekben a ritka esetekben az idő hozzáadása a látszólag" egészséges "elhízással rendelkező beteget olyan pácienssé változtatja, aki végül kifejezi az elhízás szövődményeit, és így egészségtelenné válik" - teszi hozzá. „Az elhízási paradoxon fogalma már nem olyan paradox, amikor a zsírszövet funkcionalitása áll a középpontban, szemben a zsírszövet mennyiségével. A zsír funkcionális vagy diszfunkcionális foka (endokrin és immun szempontjából) segít meghatározni a megnövekedett testzsír kórokozó potenciálját. Ezért olyan fontos az adiposopathia vagy a „beteg zsír” fogalma ”- magyarázza Bays.

Menedzsment

Segítsen a betegeinek abban, hogy többet mozogjanak

Bátorítsa a pácienseit, hogy készítsenek tervet a további mozgásra. Javasoljuk, hogy gondoljanak ki három módot arra, hogy természetesebben illeszkedjenek az álló vagy mozgó időbe. Például:

Válasszon egy tevékenységi szünetet a nyújtáshoz és a mozgáshoz, nem pedig snacket vagy kávészünetet
Járjon körbe vagy végezzen lábemeléseket a következő konferenciahívás során
Tartsa a szalagokat és/vagy a kézi súlyokat a TV közelében, és a reklámokat használja arra, hogy felkeljen és mozogjon
Állítson be ébresztőt minden óra tetején, és szálljon ki a székből munkahelyén és otthon (néhány fitneszeszközt erre is be lehet programozni)

Küldje el betegeit a CardioSmart.org webhelyre, ahol további tippeket kaphat a fizikai aktivitás növeléséről. Töltse le az itt ábrázolt infografikát, hogy támogassa a betegeivel folytatott beszélgetéseit. Tegye fel az irodai falra, hogy jelezze a pácienseinek az aktív részvétel fontosságát - és felkelni és mozogni!

A testsúlycsökkentés ajánlott minden túlsúlyos vagy elhízott, társbetegségben szenvedő beteg számára, például prediabetes, cukorbetegség, magas vérnyomás és diszlipidémia esetén. 6 „A zsírszövet patogén potenciáljának felismerése egyértelműbb indoklást nyújthat a súlycsökkentés túlsúlyos betegek számára történő ajánlása felé. Más szóval annak megvitatása, hogy a zsír súlygyarapodása hogyan eredményezi a zsír „megbetegítését”, és hogy a testtömeg csökkenése hogyan eredményezi a zsír „egészségesebbé” válását, produktívabbnak bizonyulhat, mint a metabolikus szindrómát meghatározó egyes diagnosztikai komponensek megvitatása ”- mondja Bays.

A túlsúlyos vagy elhízott felnőttek kezelésének célja az egészség, az életminőség, valamint a testtömeg és az összetétel javítása.3 Az elhízás etiológiájának és patofiziológiájának heterogenitása miatt a kezelésre adott válasz a betegek között eltérő. A kezdeti fogyás mértéke a legkonzisztensebb tényező, amely a hosszú távú fogyás sikerét jósolja. 7 A kezdeti 5-10 százalékos súlycél ajánlott hat hónap alatt, különös tekintettel az étrendi változásokra, a megnövekedett fizikai aktivitásra és a viselkedés módosítására, amelyet egy multidiszciplináris csapat hajtott végre. További beavatkozások közé tartoznak a súlycsökkentő gyógyszerek, az orvostechnikai eszközök és a bariatrikus műtétek. 7

A bizonyítékok arra utalnak, hogy a hozzáadott cukor és bizonyos telített zsírtartalmú ételek olyan anyagcsere-mechanizmusok révén növelik a kardiometabolikus betegség kockázatát, amelyeket nem kizárólag a pozitív energiamérleg és a zsírgyarapodás közvetít. Bizonyos étrendi szokások vagy összetevők úgy tűnik, hogy olyan mechanizmusok révén növelik az „energiát a zsírban” vagy az „energiatárolást”, amelyeket nem pusztán azzal magyaráznak, hogy konkrétan kalória járulnak hozzá az energiaháztartás „energiája be” oldalához. 13.

Az étrendben elegendő többszörösen telítetlen zsír és a telített zsír megfelelő csökkenése a vér lipidszintjének jelentős csökkenését eredményezi. A telített zsírsavak helyettesítése n-6 zsírsavakkal alacsonyabb szív- és érrendszeri betegségek kockázatával jár; finomított szénhidrátokkal történő pótlás semleges vagy káros hatást fejt ki. 13 Fruktóz, magas fruktóz tartalmú kukoricaszirup vagy szacharóz fogyasztása a kardiometabolikus betegség kockázati tényezőinek nagyobb növekedéséhez vezet, mint az izokaloros keményítőmennyiség. 13.

A bariatrikus műtét csökkenti a testzsírt, beleértve az epikardiális zsírt, csökkenti a gyulladást és javítja az adipocita és a zsírszövet működését, ami a lipidszint csökkenéséhez és az anyagcsere-betegségek javulásához vezet. 10 A szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezői javulnak, ideértve a glükóz anyagcserét, a vérnyomást, a trombózissal kapcsolatos tényezőket, a vesefunkciót, az adipocita és a zsírszövet működését, a gyulladásos és az érrendszeri markereket. "Néhány bariatrikus műtét nemcsak jelentősen javítja a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőit, hanem csökkenti a szív- és érrendszeri betegségek általános halálozását is" - jegyzi meg Bays. A bariatrikus műtétre jelentkezők közé tartoznak azok a betegek, akiknek BMI-értéke ≥35, egy vagy több káros egészségügyi következménnyel jár, és azok, akiknek BMI-értéke ≥40, káros egészségügyi következményekkel vagy anélkül. 3

Az Obesity Medicine Society által kidolgozott Obesity Algorithm jó hely a túlsúlyos vagy elhízott betegek kezelési stratégiáinak kidolgozásához. Ez egy ingyenes oktatási és betegkezelési erőforrás, amely több mint 300 letölthető PowerPoint diába van formázva. "Az elhízási algoritmus az elhízás kezelésének egyszerűsített, mégis átfogó tárgyalása, amely segíthet a klinikusoknak az elhízott betegek kezelésére vonatkozó stratégiák kidolgozásában" - mondja Bays.