Bupropionnal és metilfenidáttal kezelt prolaktinoma társult elhízás

Jan Terock

Pszichiátria és Pszichoterápia Tanszék, Lübecki Egyetem, Ratzeburger Allee 160, Lübeck, 23538, Németország

Fritz Hohagen

Pszichiátriai Tanszék, Lübecki Egyetem, Lübeck, Németország

Dirk Petersen

Lübecki Egyetem Neuroradiológiai Intézete, Lübeck, Németország

Bartosz Zurowski

Pszichiátriai Tanszék, Lübecki Egyetem, Lübeck, Németország

Bevezetés

Az elhízás szorosan összefügg a dopaminerg hiány és a diszfunkcionális jutalomfeldolgozással [Wang et al. 2001; Johnson és Kenny, 2010]. A dopamin a táplálékbevitel szabályozására irányul az étellel kapcsolatos jutalomjelek modulálásával az agy mezolimbikus keringésén belül [Martel és Fantino, 1996], valamint perifériásan szabályozva az adipocita funkciót [Ben-Jonathan és Hnasko, 2001]. A megnövekedett táplálékfogyasztást a mögöttes dopaminerg hiány hiányának kompenzációjaként értelmezték, ideértve az étkezési ingerekre jutó csökkent fázisos jutalomjeleket is. Következetesen a D2-receptor blokkoló vegyületeket kapó betegek fokozott étvágyról és súlygyarapodásról számolnak be [Baptista, 1999]. Ezzel szemben az agy dopaminszintjét növelő gyógyszerek elősegítik a súly és az étvágy csökkenését. [Towell és mtsai. 1988; Foltin és mtsai. 1990]. A prolaktint szekretáló hipofízis adenómák mechanisztikailag elfogadható példaként szolgálhatnak a dopamin elhízásban játszott szerepének vizsgálatához. A prolaktinómák elnyomják a dopaminerg tónust, és következetesen kimutatták, hogy összefüggenek a testtömeg-növekedéssel és az elhízással [Greenman és mtsai. 1998]. Kimutatták, hogy az elhízáshoz vezető hasonló agyelváltozások csökkent dopaminerg tónussal is összefüggenek, pl. hipotalamusz daganatok, például craniopharyngioma [Elfers és Roth, 2011].

Ennek ellenére a prolaktinoma és az elhízás összefüggésének pontos mechanizmusa nem eléggé ismert, és a prolaktinszint normalizálása utáni elhízásról szóló tanulmányok következetlen eredményeket mutatnak [Greenman és mtsai. 1998; Delgrange és mtsai. 1999; dos Santos Silva és mtsai. 2011]. Mind a prolaktinoma szokásos farmakológiai kezelése, mind a kognitív-viselkedési kezelés azonban gyakran nem képes csökkenteni a betegek súlyát [Doknic et al. 2002; dos Santos Silva és mtsai. 2011]. Összességében számottevő szükség van hatékony klinikai lehetőségekre az agyalapi mirigy daganataival összefüggő elhízás kezelésére, valamint a központi és perifériás dopamin adipogenezisre gyakorolt hatásának, köztük a prolaktin szerepének tisztázására. A fent említett megfigyelések új dopaminerg stratégiák feltárását javasolják.

Esetleírás

Felvettünk egy 35 éves beteget (NR) fekvőbeteg pszichiátriai osztályunkba, egy évvel a prolaktint szekretáló adenoma (macroprolactinoma, lásd 1. ábra) diagnózisa után.

T1-súlyozott MRI-szelet, amely az NR makroprolaktinómáját mutatja 26 mm × 20 mm × 19 mm méretben (bal-jobb; koponya-caudalis; elülső-hátsó). További vizsgálat során kiderült, hogy a hipofízis és az agyalapi mirigy szára jobbra tolódott. A Sellar szöveti proliferáció a suprasellaris és a bal parasellaris régióra is kiterjedt, anélkül, hogy az optikai chiasma összenyomódott volna. A bal belső nyaki artériát a környező lágy szövet befalazta. A jobb oldalon a daganat a nyaki artéria kraniomedialis részéig terjedt.

Az MRI nyomon követése az agyalapi mirigy folyamatos térfogatcsökkenését mutatta. Következésképpen a beteg két hosszú távú fekvőbeteg-kezelésen esett át, amelyek súlycsökkentésre összpontosítottak a különböző kórházakban, kognitív-viselkedési megközelítéssel. Mindkét kezelés hatástalan volt, az első kezelés után súlycsökkenés nem volt, a második kezelés után még súlygyarapodás is.

A felvételkor az NR testtömege 142,7 kg volt, testtömeg-indexe (BMI) 50,6. Élelmiszer hatására impulzívnak és visszafogottnak tűnt, nagyobb mennyiségeket evett anélkül, hogy figyelembe vette volna a következményeket. Ezek az események azonban nem feleltek meg a rohamtámadások kritériumainak.

Összességében az NR hiányos volt a tartós figyelemben és türelemben, amikor kellemetlen mindennapi feladatokkal kellett szembenéznie. Az affektív labilitás tünetei közé tartoztak a szomorúság, a harag vagy a boldogság rendszeres, de rövid epizódjai. Sőt, irreális és rendszeresen változó jövőbeli terveket tárt fel, például hivatásos teniszezővé válás. Az NR arról számolt be, hogy a túlsúly következményei szenvednek, ami megnehezíti a barátok vagy partnerek megtalálását. A DSM-IV szerint strukturált klinikai interjú nem tárt fel bizonyítékot primer pszichiátriai rendellenességre, különösen hangulati rendellenességre, étkezési rendellenességre vagy figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességre (ADHD). Ezt támasztotta alá a rendellenességspecifikus minősítési skálák alkalmazása. Kezelésünket az affektív tünetekre összpontosítva kezdtük 300 mg bupropionnal, egy noradrenalin és dopamin újrafelvétel gátlóval. 3 hét után az affektív tünetek javultak; impulzív és figyelmetlen viselkedés maradt. Sőt, a beteg 1,5 kg-ot fogyott testtömegéből.

A 6. héten metilfenidátot adtunk 18 mg-tól kezdve, és a dózist 36 mg-ra emeltük a 7. héten. A kombinált gyógyszeres kezelést jól tolerálták, az NR szerint hosszabb és jobb képessége van arra, hogy figyelmét összpontosítsa vagy feladatokat szervezzen. Kevésbé impulzív és célirányosabb viselkedést figyeltünk meg javított érzelmi stabilitás mellett. Ezenkívül az ellenőrizetlen táplálékfelvétel és a testtömeg csökkent, anélkül, hogy bármilyen jelentett vagy megfigyelhető erőfeszítést tett volna az evési impulzus irányításának átvétele érdekében. 10 hetes kezelés után 133 kg testtömeggel (BMI 47,1) ürítettük ki az NR-t. Az elhízás kezelésére soha nem alkalmaztunk pszichológiai kezelést, és a testtömeg sem vált kiemelt kérdéssé a terápiás foglalkozásokon és látogatásokon. Az NR egyértelműen elutasította a fogyás érdekében tett erőfeszítéseket.

A beteget a mentés után a 3. és 8. héten láttuk utólagos interjúkon. NR pszichopatológiai állapota és súlya lényegében stabil maradt, enyhe növekedéssel, 134,1 kg-ra (+1,1). A gyógyszeres kezelés változatlan maradt, és jól tolerálható volt. Nyolc héttel a lemerülés után az NR testtömege még tovább csökkent, 131,8 kg-ra.

Vita

A szerzők legjobb tudása szerint bemutatjuk az első jelentést a bupropion és metilfenidát kombinált kezeléséről, amelyet a prolaktint szekretáló agyalapi mirigy adenómájában szenvedő betegeknél a kabergolinnal végzett terápia kiegészít. Beszámolunk a neuropszichiátriai tünetek későbbi javulásáról és az elhízás tartós csökkenéséről. Ezt a javulást a megelőző 1 év kabergolinnal végzett kezelés során nem figyelték meg, annak ellenére, hogy normalizálódott a prolaktin, a szomatotropin és a tesztoszteron szint. Ez a megfigyelés azt sugallja, hogy ennek a D2 agonistának nincs közvetlen hatása a jutalomfeldolgozó rendszerre, és nincs közvetett hatása a súlyra a prolaktinszint normalizálása révén.

Nevezetesen, a prolaktin szekréciójának cirkadián ritmusának rendellenességei, és nem az alapszintű prolaktin szint társultak a súly növekedésével [Doknic et al. 2002], amely megmagyarázhatja a fent említett szakirodalom néhány következetlenségét [Greenman és mtsai. 1998; Delgrange és mtsai. 1999; dos Santos Silva és mtsai. 2011]. Mivel a szomatotropin szintje a kezelés pillanatában normalizálódott, nem helyettesítettük ezt a hormont. A szomatotropin szint normalizálása a testtömegre gyakorolt hatás nélkül azt sugallta, hogy a szomatotropin helyettesítése nem vezetett volna jelentős hatással a testtömegre. Ezenkívül a hyposomatotropinaemiát inkább szelektíven emelkedett zsigeri zsírhoz, mint elhízáshoz társították. Ennek ellenére egyértelműen lehetséges a helyettesítés jelentős hatása.

A súlycsökkentés egyéb okait azonban figyelembe kell venni. Figyelembe kell venni a kórházi felvétel következményeit. A súlycsökkentést célzó két korábbi terápia során mind a súlycsökkenés hiánya, mind a súlycsökkentés fenntartása 8 héttel a kibocsátás után valószínűtlenné teszi a környezeti magyarázatot. Végül nem tehetünk különbséget az élelmiszer-szabályozásra gyakorolt közvetlen farmakológiai hatás és a táplálék-fogyasztás közvetett csökkentése között a klinikai javulás miatt, amely a viselkedés jobb kontrolljával és gátlásával jár.

Bár más hozzájárulások nem zárhatók ki, nincs utalás a beteg elhízásának egyéb ok-okozati tényezőire. Korábban részletes diagnosztikai folyamaton ment keresztül, beleértve a laboratóriumi paraméterek széles skáláját (beleértve a GnRH-tesztet és az inzulin által kiváltott hipoglikémiás tesztet), az ismétlődő MRI agyi vizsgálatokat, a gén és a kromoszóma szintjén végzett genetikai elemzést, aberrációt nem mutatva. a már említetteket. Sőt, a beteg életrajza traumatikus eseményektől vagy akár komoly kihívásoktól mentes egy nagyon jó szülői gondozás összefüggésében, családjában nincs túlsúly vagy elhízás. Összességében a beteg prolaktinoma elegendőnek tekinthető a megfigyelt hiányok előállításához, és ebben az esetben a legvalószínűbb magyarázatot kínálja.

A bupropion és a metilfenidát relatív hozzájárulásának kérdését, beleértve azok lehetséges szinergiáját, a jelen esetben nem lehet megoldani. A már csak a bupropionnál tapasztalt enyhe fogyás azt sugallja, hogy ez a gyógyszer hozzájárult a metilfenidát hozzáadása után megfigyelt hatáshoz. Mindazonáltal a megfigyelt tartós súlycsökkenés a bupropion és a metilfenidát kombinációját ígéretes stratégiává teszi, érdemes további vizsgálatra. Ez legalább az agyalapi mirigy agydaganataihoz kapcsolódó refrakter elhízásra vonatkozik, amelyet a testsúly szempontjából nem lehet elégségesen kezelni kabergolinnal vagy brómokriptinnel. Ezenkívül e három dopaminerg gyógyszer (kabergolin, bupropion és metilfenidát) kombinációja jól tolerálható volt, és nem vezetett specifikus mellékhatásokhoz, amelyeket a szakirodalomban a mai napig nem írtak le. A biztonságról azonban nem lehet határozott információt levezetni ebben az esettanulmányban. Figyelembe kell venni különösen az epilepsziás betegeknél a rohamküszöb csökkentésére gyakorolt hatásokat, de az egyéb társbetegségekre gyakorolt hatásokat is. Eredményeink összességében alátámasztják a dopaminerg hiány és a diszfunkcionális jutalomfeldolgozás szerepét ebben a még mindig nem eléggé megértett állapotban [Greenman és mtsai. 1998].

Lábjegyzetek

Finanszírozás: Ez a kutatás nem kapott külön támogatást egyetlen finanszírozó ügynökségtől sem az állami, sem a kereskedelmi, sem a nonprofit szektorban.

Közreműködői információk

Jan Terock, Lübecki Egyetem Pszichiátria és Pszichoterápia Tanszék, Ratzeburger Allee 160, Lübeck, 23538, Németország.

Fritz Hohagen, Lübecki Egyetem Pszichiátriai Tanszék, Lübeck, Németország.

Dirk Petersen, a Lübecki Egyetem Neuroradiológiai Intézete, Lübeck, Németország.

Bartosz Zurowski, Pszichiátriai Tanszék, Lübecki Egyetem, Lübeck, Németország.