Bizonyíték: Gesztációs cukorbetegség indukciója

Eredetileg 2012. július 3-án tették közzé, és 2019. április 3-án frissítették. Minden jog fenntartva. Kérjük, olvassa el a felelősség kizárását és a felhasználási feltételeket. Nyomtatóbarát PDF-fájl eléréséhez váljon profi taggá, hogy elérje teljes könyvtárunkat.

A terhességi cukorbetegség (GDM) a terhesség alatt kialakuló magas vércukorszint (magas vércukorszint) definíciója (ADA, 2018). A GDM diagnosztizálására vonatkozó bizonyítékokat itt egy külön Evidence Based Birth® cikkben tárgyaljuk. A GDM-ben szenvedő terhes emberek gondozása során felmerülő két fő kérdés a következő: Indukálni kell a vajúdást? És ha a terhességi cukorbetegség indukcióját választják, akkor mikor kell bekövetkeznie?

A terhességi cukorbetegség indukciójának fő alternatívája a várandós kezelés. A várandós menedzsment kiválasztása azt jelenti, hogy most elutasítja a terhességi cukorbetegség indukciós indukcióját, és ehelyett azt tervezi, hogy megvárja a vajúdás kezdetét. A várandós kezeléssel később később is kiválthatja, ha szövődmények alakulnak ki, vagy a terhesség alatt tovább váltható be.

Mi a terhességi cukorbetegség?

Javasoljuk, hogy olvassa el a GDM diagnosztizálásával kapcsolatos, a bizonyítékokon alapuló születésű® aláírás cikk elejét. Ott meghatározunk több fontos kifejezést, és elmagyarázzuk, mi történik a testben, amikor valakinek GDM-je van.

A terhességi cukorbetegség összetett téma, ezért az adott terület szakértőihez fordultunk, hogy segítséget nyújtsanak az állapot leírására. A GDM diagnosztizálása cikk háttérinformációi alapvető ismereteket nyújtanak Önnek, mielőtt továbblépne a terhességi cukorbetegség indukciójára vonatkozó bizonyítékokra. A már fennálló cukorbetegséget (1. és 2. típus) a GDM-től eltérően kezelik, és ez a cikk nem foglalkozik vele.

Milyen problémákat okozhat a terhességi cukorbetegség?

A GDM diagnosztizálásával kapcsolatos, a bizonyítékokon alapuló Birth® Signature cikkben részletesen tárgyaljuk a „Hyperglykaemia és a terhesség káros mellékhatásai” (HAPO) tanulmányt. Ez a tanulmány a legfontosabb kutatás, amelyet valaha is végeztek az anya vércukorszintje és a rossz születési eredmények kockázata közötti összefüggésről (HAPO, 2008). A HAPO-tanulmány legfontosabb megállapítása az volt, hogy az anya vércukorszintje és a rossz születési eredmények kockázata közötti összefüggés folyamatos. Ez azt jelenti, hogy a kockázatnak nincs külön határértéke - a rossz kimenetel kockázata fokozatosan növekszik a vércukorszint minden kis növekedésével, még azoknál is, amelyek nem tekinthetők GDM-nek.

A HAPO-tanulmány és más tanulmányok a GDM-et az alábbiak magasabb arányához kötötték:

(HAPO, 2008; Anglia és mtsai 2009; Tobias és mtsai 2017; Clausen és mtsai 2009)

Pre-eclampsia
Magzati magas vércukorszint
Első császármetszés
Koraszülés
Nagyobb születési súly/nagy baba
Válldystocia vagy születési sérülés
Újszülött intenzív ellátás
Újszülött sárgaság
Újszülött alacsony vércukorszint
A cukorbetegségben és/vagy szívbetegségben szenvedő anya az élet későbbi szakaszaiban
A csecsemőnél a testfelesleg és/vagy a cukorbetegség későbbi életében alakul ki

Mennyire gyakori a terhességi cukorbetegség indukciója?

Nagyon kevés adat van arról, hogy a GDM-ben szenvedő embereket milyen gyakran indukálják diagnózisuk miatt. Az Egyesült Államokban a születési anyakönyvi kivonatok nem követik pontosan a munka indukcióját. Az anyakönyvi kivonatok sem adnak pontos információkat az indukció okairól (Declercq et al. 2013; Dublin et al. 2014).

Találtunk egy retrospektív vizsgálatot, amely több mint 330 000 születést vizsgált meg az Egyesült Államokban 2001 és 2007 között, és leírta a munkaerő-indukció tendenciáit (Dublin és mtsai 2014). A tanulmányban részt vevő személyek hat egészségbiztosítási tervből, számos különböző kórházból és régióból érkeztek, és nagy és sokszínű lakosságot képviselnek. Az egészségbiztosítási terv adatait a születési anyakönyvi kivonat adataihoz kapcsolták, hogy javítsák a pontosságot az egyedüli születési anyakönyvi kivonatok adataihoz képest. A kutatók kijelentették, hogy az indukció akkor következett be, ha azt vagy az egészségbiztosítási terv nyilvántartásai, vagy az anyakönyvi kivonat adatai dokumentálták. A vizsgálat egyik korlátja, hogy az összes résztvevő biztosított volt, és kevesebb, mint 6% -uk volt beiratkozva a Medicaidba, így a megállapítások eltérőek lehetnek a magánbiztosítással nem rendelkezők esetében.

Összességében a munkák 30% -át indukálták. Amikor megvizsgálták az indukció okait, a munka 59% -át elfogadott orvosi okból indukálták, és 41% -át választott indukciónak tekintették. Az elektív indukciónak nincs hivatalos meghatározása, ezért a kutatók az elektív indukciót olyan indukcióként határozták meg, amely a terhesség 40 teljes hete előtt történt, a felsorolt orvosi indikációk egyikének nélkül. Nem tartották érvényes gyanúnak a feltételezett nagybabát.

A kutatók megállapították, hogy a cukorbetegség (terhességi cukorbetegség vagy már fennálló cukorbetegség) volt az orvosi ok, amelyet az orvosilag indikált indukciók 10% -ára adtak. Sajnos a szerzők nem tettek különbséget a terhesség előtt jelenlévő GDM és a cukorbetegség között, így nem tudjuk, hogy ezek közül hány indukálta kifejezetten a terhességi cukorbetegséget.

A terhességi cukorbetegség mindig vajúdás kiváltását jelenti-e?

Mivel a GDM-ben szenvedő emberek és csecsemőik fokozottan fenyegetik a terhességi szövődményeket, egyes ellátók arra ösztönzik a GDM-ben szenvedő nőket, hogy a korai születést (általában választható indukciót) tervezzék meg annak idejére vagy annak közelébe, ahelyett, hogy megvárnák a vajúdás megindulását. Fontos azonban, hogy rendelkezünk bizonyítékokkal arra vonatkozóan, hogy a tervezett korai születés valóban hasznos a GDM-ben szenvedő anyáknak és csecsemőiknek, mielőtt rutinként javasolnák a terhességi cukorbetegség orvosi kiváltását.

Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatok bizonyítékai

Biesty és mtsai. (2018) közzétett egy Cochrane-áttekintést, amelyben randomizált, kontrollált vizsgálatokat kerestek, amelyek összehasonlították a tervezett korai születést (elektív indukció vagy császármetszés) a GDM-ben szenvedő betegeknél vagy annak közelében (37-40 hetes terhesség) vagy annak közelében (37-40 hetes terhesség). Sajnos csak egy randomizált, kontrollált vizsgálatot találtak a felülvizsgálatban (Alberico et al. 2017).

Mellékjegyzet: Ennek az Evidence Based Birth® cikknek egy korábbi változatában idézett egy másik kísérletet ebben a témában (Kjos et al. 1993), de ezt a tanulmányt nem vették fel a Cochrane-áttekintésbe, mert olyan nők vettek részt benne, akik korábban már léteztek 2. típusú cukorbetegség, valamint a GDM-ben szenvedők.

A GINEXMAL-próba

A nagy Alberico et al. (2017) próbára (GINEXMAL Trial néven) nyolc kórházban került sor Olaszországban, Szlovéniában és Izraelben. A résztvevők mindegyikének GDM-je volt, amelyet a Nemzetközi Diabétesz és Terhességi Tanulmányi Csoportok (IADPSG) kritériumai diagnosztizáltak, és egyéb anyai vagy magzati egészségügyi problémája nem volt. Az IADPSG diagnosztikai kritériumait a GDM diagnosztizálásáról szóló aláírási cikkünk írja le. A GINEXMAL vizsgálatban 214 résztvevőt véletlenszerűen osztottak be a terhesség 38 hetes, 0 napos és 39 hetes, 0 napos terhességi ideje alatt történő indukciójára (azaz korai távú indukcióra). A többi 211 résztvevőt arra bízták, hogy 41 hétig, 0 napig várják meg a vajúdás önálló megindulását, mindaddig, amíg semmilyen orvosi probléma nem alakul ki (vagyis a várandós kezelés). A születésig hetente kétszer kaptak magzati monitorozási tesztet.

Amikor összehasonlították a csoportokat a kiinduláskor (közvetlenül a randomizálás után), a korai idõszakban indukciós csoportban kevesebben használtak gyógyszert a GDM kezelésére, összehasonlítva a várandós csoportéval (56% a korai idõszakban indukciós csoportban alkalmazott gyógyszereket, míg a a várandós vezetői csoport). Ez azt jelenti, hogy a csoportok kezdetben nem voltak teljesen hasonlóak. A jól kontrollált vércukorszinttel rendelkezők száma azonban azonos volt a csoportok között, ezért a szerzők úgy gondolják, hogy ez valószínűleg nem befolyásolta a tanulmány eredményeit (Alberico et al. 2017).

A kutatók azt találták, hogy a csecsemők esetében nem volt különbség a nagy csecsemők (több mint 8 font, 13 uncia vagy 4000 gramm) száma, illetve a válldystocia, a légzési problémák, az alacsony vércukorszint vagy az intenzív kezelés kockázata között . A korai távú indukciós csoportban több csecsemő is sárgaságot tapasztalt (10% versus 4%).

Az anyák esetében nem volt különbség a császármetszés, a csipesszel/vákuummal történő születés, a szülés utáni vérzés, az intenzív terápia vagy az intakt perineum kockázata között. A vizsgálatban anyák és csecsemők között nem történt haláleset.

A tanulmány bizonyítékainak minőségét alacsonynak vagy nagyon alacsonynak ítélték az elfogultság magas kockázata miatt (a nőket és gondozóikat nem vakították meg). A tanulmány túl kicsi volt ahhoz, hogy a ritka eredmények, például a halál különbségeit megvizsgálhassa (Biesty és mtsai 2018). A csoportok között kevés volt a keresztezés, amikor az emberek nem tartják be a véletlenszerű csoportos hozzárendelésüket: a korai indukcióba beosztott emberek 11% -át nem szándékosan indukálták, és a várandós menedzsmentbe beosztottak 9% -a valóban korai választást kapott indukció. Ettől függetlenül a kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a crossover mennyisége nem volt elég jelentős az eredmények megváltoztatásához (Alberico et al. 2017).

Nem meglepő, hogy a korai távú indukció az újszülöttek általános születési súlyához kapcsolódott. A születési súly csökkenése a korai távú indukcióval azonban nem változott a klinikailag fontos eredmények egyikében sem, beleértve a 8 fontot meghaladó, 4000 uncia 13 uncia, császármetszés vagy válldystocia csecsemők számát. A vizsgálatban a válldystocia három születésben fordult elő a korai indukciós csoportban és egy születés a várandós kezelési csoportban, és ez a különbség nem volt szignifikáns. A válldystocia mind a négy esetét gond nélkül megoldották.

Elméletileg a születési súly csökkentése csökkentheti a válldystocia kockázatát, de mivel a válldystocia olyan ritkán fordul elő, ennek az eredménynek a tanulmányozásához nagyobb, randomizált vizsgálatra lenne szükség. Valószínűleg nagyon sok GDM-es nőre lenne szükség ahhoz, hogy korai indukcióval „kezeljék” a válldystocia egyik eseményének megelőzését. Ugyanígy nagyon sok GDM-ben szenvedő nőre lenne szükség annak megállapításához, hogy a korai távú indukció megakadályozná-e az egyik születési eseményt, amint arról később.

Megfigyelési tanulmányok bizonyítékai

Tekintettel arra, hogy ebben a témában csak egy randomizált, kontrollált vizsgálat létezik, fontos, hogy megfigyelési tanulmányokat végezzenek ebben a témában. Megfigyelési tanulmányokban nincs „hozzárendelés” indukcióhoz vagy várandós menedzsmenthez - ehelyett a kutatók általában visszatekintenek az időben arra, ami történt, amikor a nők és gondozóik úgy döntöttek, hogy a várandós menedzsment politikáját indítják el vagy alkalmazzák.

A PubMed-en nem randomizált vizsgálatok után kutattunk, amelyek összehasonlították a terhességi diabétesz korai indukcióját a várandós kezeléssel vagy annak közelében, illetve a várható kezeléssel. A keresést a 2010 óta közzétett vizsgálatokra korlátoztuk, mivel a korábbi vizsgálatokban általában a már meglévő 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők vettek részt a GDM-ben szenvedők mellett (Witkop és mtsai 2009).

Négy tanulmány kifejezetten a terhességi cukorbetegség korai bevezetése utáni születési eredményeket vizsgálta a várandós kezeléssel szemben. Asztal 1 részleteket nyújt erről a négy megfigyelési tanulmányról. Az alábbiakban összefoglaljuk az eredményeiket is, kezdve azzal, hogy mit találtak a tanulmányok az anyák kimeneteléről, majd mit találtak a csecsemőknél.