Az epehólyag polipoid elváltozásainak késői követése 10 mm-nél kisebb

Absztrakt

Célkitűzés

Az epehólyag polipoid elváltozásában szenvedő betegek számának, méretének és tüneteinek variációjának meghatározása.

Összefoglaló háttéradatok

Polipoid elváltozás az epehólyag-nyálkahártya bármely megemelkedett elváltozása. Számos tanulmányról számoltak be kolecisztektómián átesett betegekről, de kevés információ áll rendelkezésre ezen elváltozások természetes kórtörténetéről nem operált betegeknél.

Mód

Összesen 111 beteget, akiknél a 10 mm-nél kisebb polipoid elváltozások ultrahang diagnosztizálták, klinikai értékelés és ultrahangvizsgálat követte. Huszonhét betegen végeztek kolecisztektómiát.

Eredmények

Nemi különbség nem volt. Az elváltozások közel 80% -a kisebb volt, mint 5 mm; 74% -ban egyedülállók voltak. A nem operált betegeknél a késői követés 50% -a hasonló méretű maradt, számuk és méretük 26,5% -a növekedett, 23,5% -uk zsugorodott vagy eltűnt. A műtött betegek 70% -a koleszterinpolipnak felelt meg. Egyik betegnél sem alakultak ki epeúti betegségek, epekövek vagy adenokarcinóma tünetei.

Következtetések

Az ultrahang hasznos az epehólyag polipoid elváltozásában szenvedő betegek nyomon követésében. A 10 mm-nél kisebb elváltozások nem fejlődnek rosszindulatú daganattá vagy kövek kialakulásáig, és egyik sem okozott epebetegség tüneteket vagy szövődményeket.

Az epehólyag polipoid elváltozásai (PLG-k) megfelelnek az epehólyag falának nyálkahártya-felületének bármely megemelkedett elváltozásának. 1,2 Ezek az elváltozások lehetnek jóindulatúak vagy rosszindulatúak. 3 Christensen és Ishak 4 osztályozást hozott létre az epehólyag jóindulatú daganatai tekintetében: hámdaganatok vagy adenómák (tubuláris, papilláris vagy kevert típusok); mesenchymalis daganatok (hemangioma, lipoma, leiomyoma); és pszeudotumorok (koleszterinpolipok, gyulladásos polipok, adenomyoma és adenomatous hyperplasia). Mindezek a sérülések könnyen diagnosztizálhatók ultrahangvizsgálattal 90,1% -os érzékenységgel és 93,9% -os specificitással. 2,5,6

Bár számos tanulmány ismerteti ezeknek a PLG-knek a előfordulását, 7–12 esetleges rosszindulatú potenciáljukat, 10,13 és az epekövekkel való kapcsolatukat, 3 a reszektált epehólyagok alapján, csak egyetlen korábbi jelentés készült a nem operált állatok történelméről és viselkedéséről. 10 mm-nél kisebb PLG-k. 14

Jelen prospektív vizsgálat célja a PLG-ben szenvedő betegek késői nyomon követése volt klinikai és ultrahangvizsgálattal az epeúti tünetek megjelenésének, az elváltozások számának vagy méretének esetleges változásainak, valamint a kövek vagy epehólyag adenokarcinóma.

MÓD

Betegek

A csoportba 111 olyan beteg került, akiknél a PLG-ket 10 mm-nél kisebb ultrahangvizsgálattal detektálták, és akiket klinikai értékelés és ismételt ultrahang-vizsgálatok követtek. Ez egy prospektív vizsgálat volt, amely az első pácienssel 1987 januárjában kezdődött és az utolsó pácienssel 1996 decemberében fejeződött be. Az ultrahangos nyomon követés 1999. decemberében fejeződött be, amikor a tanulmány befejeződött és lezárult. A 10 mm-nél nagyobb polipoid elváltozással rendelkező betegeket kizártuk (négy beteget), valamint epekővel és PLG-vel egyidejűleg kezelteket (két beteget).

Ultrahangos értékelés

Az ultrahangvizsgálattal a PLG meghatározása megfelel az epehólyag falához hasonló echogenitású képnek, amely a lumenbe nyúlik, rögzített, elmozduláshiányos, lehet, hogy nincs kocsánya, és akusztikus árnyéka hiányzik. 15,16 Ezen elváltozások pontos számát és méretét ugyanaz a radiológus rögzítette, hogy elkerüljék az olvasók közötti interperszonális különbségeket. A méretváltozásokat akkor határoztuk meg, amikor 3 mm-es növekedést vagy csökkenést regisztráltunk. Amikor két vagy több elváltozást találtak, az elemzéshez a nagyobb elváltozás nagyságát használták.

Klinikai értékelés

Az összes klinikai és ultrahang-eredményt az e tanulmányhoz tervezett számítógépes programban tartották fenn. Valamennyi beteget klinikailag követték nyomon, és faggatott fájdalom, sárgaság, hasnyálmirigy-gyulladás, súlyvesztés stb. Jelenlétéről kérdezték őket.

Statisztikai analízis

Statisztikai elemzéshez a Student t tesztet és P 1. táblázatot használtuk. Közel 80% -a kisebb volt, mint 5 mm; 74% -uk egyetlen elváltozás volt. A többszörös elváltozások átlagos száma három volt, legfeljebb hét elváltozás.

1. táblázat: A GALLBLADDER 10 MM-NÉL KISEBB POLIPOID LÉZIÓINAK SZÁMA ÉS MÉRETE (n = 111)

98 beteg átlagos klinikai és ultrahangos követése 71 hónap volt (24–144 tartomány), 100% -os követéssel. Egyik betegnek sem voltak olyan epebetegség tünetei, mint kolikus fájdalom, akut kolecystitis vagy sárgaság. Egyiküknél sem alakult ki epekő vagy adenokarcinóma.

A 2. táblázat a PLG-k számának és méretének ultrahangvizsgálatait mutatja. Fele nem mutatott változatot; 25% -kal nőtt száma vagy mérete; és 25% -a csökkent vagy eltűnt.

2. táblázat: A GALLBLADDER 10 MM-NÉL KISEBB (n = 98) VÁLTOZATAI A POLIPOID LÉZIÓK SZÁMÁBAN ÉS MÉRETÉBEN

A méret vagy szám részletes változatait a 3. táblázat mutatja. A méret maximális növekedése 8 mm volt; a szám növekedése egytől négyig terjedt, míg a szám csökkenése egytől ötig terjedt. A betegek 50% -ánál a méretben vagy a számban nem volt eltérés 144 hónapos követésig. A PLG-k eltűnése akár 96 hónapos követésig is előfordulhat. A nyomon követés során 14 beteget műtöttek a PLG-k számának vagy méretének eltérése miatt, de klinikai tünetek nélkül.

3. táblázat: A GALLBLADDER POLIPOID LÉZIÓINAK VÁLTOZATA KÉSŐ ULTRASONOGRÁFIAI KÖVETKEZÉSBEN (n = 98)

A 27 operált beteg szövettani eredményeit a 4. táblázat mutatja. Közel 70% -ban a PLG-k megfeleltek a koleszterin polipoknak, amelyek általában 4-5 mm-esek voltak és többszörösek voltak. A társult szövettani változások a koleszterózis 44,4% -ában voltak.

4. táblázat: HISTOLÓGIAI MEGÁLLAPÍTÁSOK 27 BETEGBEN A GOLFTÖRTÉP POLIPOID LÉZIÓJAI ALATT CHOLECYSTECTOMY

VITA

Eredményeink arra utalnak, hogy a 10 mm-nél kisebb PLG-k nem felelnek meg az adenocarcinomának, és nem fejlődnek belőle. Mindegyikük tünetmentes és hosszú ideig tartó nyomon követés alatt marad. Nem fejlődnek epekövekké, és a betegek 50% -ában nem különböznek méretükben vagy számukban legfeljebb 12 éves követés után.

Számos tanulmány készült a PLG-k elterjedtségéről. Jorgensen és Jensen 7 3608 alany populációjában a férfiak 4,6% -os, a nőknél 4,3% -os előfordulását jelentették. Chen és mtsai, 3510 alany közül 8, 6,9% -os arányt találtak. Kolecystectomián átesett betegeknél Ozmen és munkatársai 9 1,3% -os prevalenciát jelentettek 3718 beteg között; Koga és mtsai, 411 műtött beteg közül 10-en 9,7% -os arányt jelentettek. A Segawa et al. Által vizsgált 21 771 alany között a koleszterinpolipok prevalenciája férfiaknál 6,3%, nőknél 3,5% volt. 11 Az adenoma előfordulása az általános populációban nem ismert, de kolecisztectomia során 1% körüli 3,13; Chilében 0,09% körüli volt a Smok és mtsai által vizsgált 12 153 kolecisztectomia között. 12.

Jelen tanulmányban hasonló prevalenciát találtunk férfiaknál és nőknél. Ez ellentétben áll más publikációkkal, 7,8 amelyek nagyobb gyakoriságot találtak a férfiak körében.

Csak egy korábbi tanulmány foglalkozott a nem műtött PLG-s betegek természetes kórtörténetével. Ezek a szerzők az 5 éves követés során 88% -ban nem találtak méretbeli változást, az átmérő változásának és a beteg életkorának vagy nemének nyilvánvaló összefüggése nélkül. Nyilvánvalóan az összes beteg tünetmentes maradt a megfigyelési időszak alatt.

Vizsgálatunk során 12 évig tartó nyomon követéssel nem láttunk olyan beteget, akinek epe tünetei voltak. Gyakori műtéti vélemény, hogy a PLG-ben szenvedő betegeket a diagnózis felállításakor meg kell műteni, mert egy polip fellazulhat, és elzáródhat vagy eldugulhat a cisztás csatornában, akut kolecisztitist vagy akár sárgaságot okozva a közös epevezeték elzáródása miatt. Eredményeink és a 17–20 év közöttiek eredményei azonban nem támasztják alá ezt az általános véleményt, és valójában az ellenkezőjét mutatják. Nem zárhatjuk ki azonban az ilyen szövődmények távoli lehetőségét.

Ami fontosabbnak tűnik, az a legnagyobb elváltozás mérete, mert ez rosszindulatú elváltozás lehet; a kolecisztektómia vagy konzervatív megközelítés dilemmáját gyakran vitatják meg a sebészek. 21

A PLG-k természetes történetének megfigyelése egy tanulmányban kimutatta, hogy a koleszterinpolipok valószínű diagnózisával diagnosztizált elváltozások 95% -a azonos méretű maradt, vagy kolecisztektómia után jóindulatú elváltozásnak bizonyult; a másik 5% -ban kétharmadról kiderült, hogy adenoma vagy adenocarcinoma volt, amikor reszektálták őket. 22.

Az epehólyag-adenoma és az adenokarcinóma közötti valószínű kapcsolatot számos szerző, köztük Kosuka és mások, 13,23 fenntartják, akik a reszekált epehólyagok hisztopatológiai elemzésében meghatározták az adenomáról karcinómára való átmenet jelenlétét, az összes karcinóma in situ társulását az adenomákkal, a reziduális adenoma magas gyakorisága invazív karcinómában szenvedő betegeknél, valamint az adenomáról karcinómává átalakuló elváltozások méretének növekedése (jóindulatú adenomák 12 mm, az invazív karcinómák pedig> 30 mm). Koga és mtsai 10 összehasonlító elemzést végeztek a jóindulatú és rosszindulatú elváltozások között, és megállapították, hogy a jóindulatú elváltozások 94% -a kisebb, mint 10 mm, míg a rosszindulatú elváltozások 88% -a nagyobb, mint 10 mm. Ezért kolecisztektómiát jeleznek, ha a PLG-k 10 mm-nél nagyobbak, 6,24–27, amikor az ultrahang eredmények rosszindulatú daganatra utalnak (pl. Az epehólyag falának megvastagodása vagy a méret gyors növekedése), 14,23,28–30 vagy ha kövek vannak 31–35 vagy epeúti tünetek. 1,31

Csak 10 mm-nél kisebb PLG-ket vettünk fel, mert 10 mm-nél kisebb korai karcinómát nem találtunk, bár az epehólyagrák a világon a nők körében a legmagasabb. 36,37 Úgy tűnik, hogy a PLG-k mérete (10 mm-nél nagyobb vagy kisebb) döntő jelentőségű a kolecystectomia indikációja szempontjából, és hasznos diszkriminátor a rosszindulatú daganatok esetében. Két friss tanulmány megerősíti véleményünket abban az értelemben, hogy a 10 mm-nél nagyobb elváltozások rosszindulatúak lehetnek, de ezen érték alatt ritkán találunk adenokarcinómát. 38,39 A PLG esetleges sebészeti kezelésének megközelítése a laparoszkópos kolecisztektómia. Ha azonban rosszindulatú daganat gyanúja merül fel, javasoljuk a nyílt kolecisztektómiát, hogy szükség esetén átfogóbb eljárást lehessen végezni.

A kolecisztektómián átesett 27 beteg közül a koleszterin polipok voltak a leggyakoribb szövettani megállapítások, de a kolecisztektómia idején három betegnél nem találtak polipokat, feltehetően azért, mert nagyon vékony és törékeny száruk van, és leválaszthatók vagy lebeghetnek az epe között. . 4,12,40,41 Ezeket a koleszterinpolipokat koleszterint tartalmazó habos hisztociták alkotják, amelyeket egyetlen oszlopos hámréteg borít. Okuk nem ismert. Egyes kutatók szerint ez az elváltozás a szérum koleszterin közvetlen koleszterin-lerakódásából származik; mások úgy vélik, hogy a szabad szterolok átkerülhetnek az epéből az epehólyag nyálkahártyájába, és a koleszterózis kialakulása összefüggésben lehet a máj koleszterinszintézisének megváltozásával. 42,43

Megállapítottuk, hogy a leggyakrabban társult hisztopatológiai megállapítás a koleszterózis volt. Úgy tűnik, hogy a koleszterinpolipok és a koleszterózis is ugyanahhoz a hisztopatológiai entitáshoz tartozik. 22 Nem ez az eset, ha az epeköveket és a koleszterózist összehasonlítjuk; valóban negatív asszociációt feltételeztek az epekövek mechanikai hatása miatt, amely képes mozgatni és elpusztítani a polipokat. 7

Összefoglalva: az ultrahangvizsgálat hasznos a PLG-k diagnosztizálásában és nyomon követésében. Ezek a PLG-k általában 5 mm-esek vagy kisebbek és egyszeresek. A késői követés során nem jelentkeztek epeúti tünetek vagy szövődmények, és egyetlen betegnél sem alakult ki kő vagy adenokarcinóma. A betegek 50% -ában nem volt eltérés a méretben a 76 hónapos követésig, és a betegek 25% -ában a PLG-k eltűntek. A koleszterin polipok a leggyakoribb elváltozások.

Lábjegyzetek

Levelezés: Csendes Attila, MD, Sebészeti Osztály, J. J. Aguirre kórház, Santos Dumont 999, Santiago, Chile.

Közzétételre elfogadva 2001. február 21-én.