Az anyatej-helyettesítők nemzetközi kódexének be nem tartása nem korlátozódik az anyatej-helyettesítő tápszerekre

Stewart Forsyth, Az anyatej-helyettesítők nemzetközi kódexének be nem tartása nem korlátozódik az anyatej-helyettesítő iparra, Journal of Public Health, 35. évfolyam, 2. szám, 2013. június, 185–190. Oldal, https: // doi. org/10.1093/pubmed/fds084

Absztrakt

A csecsemőtáplálási politika és gyakorlat továbbra is vitatott területe a globális egészségügyi ellátásnak. Az anyatej-helyettesítő tápszereket széles körben a bête noire-ként tartják számon, gyakran hivatkozva arra, hogy olyan marketing és értékesítési gyakorlatokat alkalmaznak, amelyek nem felelnek meg a WHO-kódexnek. Azonban, ha ezeket a problémákat három évtized alatt nem sikerült megoldani, szélesebb rendszerszintű hibák lehetnek. A WHO kódexének végrehajtásával és irányításával kapcsolatos közzétett cikkek, kommentárok és jelentések áttekintése, különös tekintettel a meg nem felelés kérdéseire. Az ebben a cikkben bemutatott elemzés azt jelzi, hogy a végrehajtási és ellenőrzési folyamat minden szintjén vannak rendszerszintű hibák, ideértve azt is, hogy a WHO nem sikerült sikeresen „ösztönöznie” a kormányokat a kódex teljes végrehajtására; a tagállamok politikai akaratának hiánya a kódex végrehajtására és nyomon követésére, valamint a hivatalos és átlátható irányítási struktúrák hiánya. A WHO-kódex be nem tartása nem korlátozódik az anyatej-helyettesítő tápszerekre, és számos intézkedést azonosítottak, többek között a partnerség működésének kérdéseivel és a robusztus, független és átlátható irányítási rendszerek létrehozásának szükségességével.

Noha a képletipar marketing tevékenységei voltak a kódex bevezetésének mozgatórugói, a dokumentum számos ajánlást tartalmaz más érdekelt felekkel, köztük a kormányokkal és az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatban. 7 Ez azért lényeges, mert az optimális táplálkozás a csecsemők számára világszerte több érdekelt felet magában foglaló folyamat, amelyet bizonyítékokon alapuló politikáknak kell vezérelniük, amelyeket hatékony és együttműködő végrehajtási rendszerek támasztanak alá, és amelyeket arányos irányítási struktúrák támogatnak. és robusztus. Ezenkívül az egész folyamatnak el kell éreznie a tulajdonosi viszonyokat és az inkluzivitást, és különösen a fogyasztóknak képesnek kell lenniük megérteni, hogy a bizonyítékok és a politika hogyan viszonyul hozzájuk, mint egyénhez. A többrétegű folyamat bármely pontján fellépő szisztémás hiány nemcsak növelheti annak kockázatát, hogy az anyatej-helyettesítő tápszereket nem tartja be, hanem azt is tükrözheti, hogy más érdekelt felek nem tartják be a kódexet.

A Kódex iránti elkötelezettség hiányának bizonyítékai

1981-ben a WHO kódexét alapvető politikának tekintették, amelyet minden kulcsfontosságú érdekelt féllel, beleértve az anyatej-helyettesítő iparágat, partnerségben fejlesztettek ki. 7 Az Egészségügyi Világközgyûlés (WHA) kulcsfontosságú döntése a kódex jóváhagyásakor az volt, hogy a rendeletet inkább ajánlásként, mint rendeletként kell elfogadni, és a kódex végrehajtását szorosan nyomon kell követni a WHO meglévõ alkotmányos eljárásainak megfelelõen. 7 Megállapodtak abban, hogy a tagállamok évente tájékoztatják a főigazgatót a jelen kódex elveinek és céljainak megvalósítása érdekében tett intézkedésekről. Ezenkívül a főigazgató pár év múlva beszámol a WHA-nak a kódex végrehajtásának állapotáról.

2010-ben, három évtizeddel később, a WHO jelentette a csecsemő- és gyermektáplálkozással foglalkozó 63. WHA-nak, hogy az összesen 193 tagállam közül csak 92 (52%) válaszolt a titkárság éves kérésére az előrehaladás aktualizálása előtt. a közelgő Közgyűlés. 8 Ezen tagállamok közül csak 56 számolt be arról, hogy jogszabályokat hozott a kódexről; 16 jelezte, hogy csak önkéntes intézkedéseket hoztak, 20-an pedig vagy nem szolgáltattak elégséges információt, vagy nem hajtottak végre intézkedéseket. Az 56 tagállam közül csak 37 közölte, hogy jogszabályokat léptetett életbe, és jelezte, hogy működő ellenőrzési és/vagy végrehajtási mechanizmusokat hozott létre. A WHA-nak tett jelentésre válaszolva a Nemzetközi Kódex Titkárság számos cselekvési területet azonosított, ideértve az érdekképviseletet, az operatív kutatást, a képzést és a nyomon követést, és kijelentette, hogy a 2010–2011-es kétéves időszakban intézkedéseket fognak kezdeményezni, „megfelelő finanszírozás mellett”. 8.

A kódex 1981-es megjelenésekor a WHA „sürgette” az összes tagállamot, hogy teljes körűen és egyhangúlag támogassák a kódex végrehajtását; 7 azonban a megosztott megértés és elkötelezettség ez a megközelítés nyilvánvalóan nem volt sikeres. Amíg a globális vezetésnek nincs tőkeáttétele és a kormányzati szintű politikai akarat továbbra is gyenge, akkor valószínűleg az alapvető hiányosságok továbbra is aláássák a kódex végrehajtását, valamint a csecsemők biztonságos és hatékony táplálkozásának biztosítását világszerte.

Bizonyíték a Kódex végrehajtásának elmulasztásáról

Bár a WHA minimális követelménynek tekintette a kódexet, és az volt az elvárás, hogy a tagállamok társadalmi és jogszabályi keretei tovább dolgozzák ki a hatékony rendszereket a szoptatás elősegítésére és védelmére, továbbra is bizonyíték van arra, hogy sok kormány örökre nem tartja be ezt az előírást.

A Nemzetközi Baby Food Action Network (IBFAN) „A kódex állapota országonként 2011” nemrégiben készített jelentése megerősítette, hogy a kódexet elfogadó tagállamokban is változatosak és korlátozottak az intézkedések. 9 Megállapításuk az volt, hogy a 193 tagállam közül csak 67 (34,7%) fogadott el jogszabályokat, vagy hozott olyan rendeleteket, rendeleteket vagy egyéb jogilag kötelező intézkedéseket, amelyek magukban foglalják a kódex és az azt követő WHA-határozatok összes vagy sok rendelkezését. Ezenkívül 43 államban (22,3%) jelenleg nincsenek aktív intézkedések. A fennmaradó 83 államban (43,0%) a státus a törvény néhány rendelkezésétől az önkéntes ellátás különböző szintjeiig változik.

A végrehajtás kudarcának következménye, hogy a legtöbb országban az anyatej-helyettesítők gyártói és forgalmazói továbbra is szabályozás nélküli környezetben működnek. A kormányok általi szabályozásra és ellenőrzésre vonatkozó politikai akarat hiánya azt eredményezte, hogy a marketing szabványokért való felelősség és elszámoltathatóság a képletipar vállalati akarata alá került. Ennek ellenére az anyatej-helyettesítő tápszerek önszabályozásának megsértésének folyamatos bizonyítékai vannak. 4, 5

A kódex kiemeli az egészségügyi szolgáltatások és az egészségügyi dolgozók kritikus szerepét a szoptatás előmozdításában és védelmében (6. és 7. cikk). 7 Különös feltételeket határoz meg az iparral való kapcsolatukra vonatkozóan, ideértve az információcserét a gyártókkal, az ipar lehetséges pénzügyi ösztönzéseit, a minták és berendezések átvételét, valamint a kutatás és oktatás pénzügyi támogatását.

Rendszereknek kell működniük annak biztosítására, hogy az egészségügyi dolgozók és az ipar közötti kapcsolat ne veszélyeztesse a szoptatás támogatását; ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy a nők sokkal inkább abbahagyják a szoptatást olyan alapvető megelőzhető egészségügyi problémák miatt, mint a fájó mellbimbók, a tejellátás megfelelőségével kapcsolatos aggodalmak és az a felfogás, hogy a csecsemő nincs kielégítve. 10., 11. Ezért fontos, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat úgy alakítsák ki, hogy minőségi ellátást nyújtsanak az anyáknak és csecsemőiknek, valamint hogy olyan rendszerek működjenek, amelyek biztosítják a kormányokat arról, hogy a klinikai gyakorlat megfelel az elfogadott előírásoknak, beleértve a kódexben meghatározottakat is.

A Baby Friendly Initiative (BFI) 1991-ben indult azzal a céllal, hogy átfogó megközelítést biztosítson az anyasági szolgáltatások nyomon követésében, különös tekintettel annak biztosítására, hogy a szoptatást támogassák a WHO kódexével összhangban. 12 1998-ban elveit kiterjesztették a közösségi egészségügyi szolgáltatások munkájára a „Szoptatás elősegítésének, védelmének és támogatásának a közösségi egészségügyi ellátásban” hétpontos tervben. 13.

Annak ellenére, hogy egyetemesen elismerik a szoptatás előnyeit, és azt állítják, hogy a BFI akkreditációja javítja a szoptatás eredményeit, a globális végrehajtás lassú volt, különösen az erősen iparosodott országokban. 14., 15. Egy nemrégiben készült felülvizsgálat számos akadályt és korlátot azonosított a megvalósításban, ideértve a BFI végrehajtásához szükséges további források szükségességét, a gyakorlatváltás hatékonyabb vezetését és az egészségügyi dolgozók képzésének fontosságát a szoptatási gyakorlatok javítása érdekében. 16 Megemlítették az anyatej-helyettesítő tápszereket gyártó vállalatok káros marketing tevékenységét is. Ezek a megállapítások összhangban állnak az UNICEF „Innocenti-nyilatkozat” 2005-ös felülvizsgálatával, amely megállapította, hogy a BFI végrehajtásának legfőbb kihívásai a személyzet elkötelezettsége, a költségek és az ellátás folytonosságának fontossága a közösség egészében. 17.

A Kódex irányításának elmulasztása

A Kódex végrehajtásának nyomon követésére vonatkozó javaslatokat a 11. cikk tartalmazza. 7 Meg kell jegyezni, hogy a Kódex hatálya alá tartozó termékek gyártói és forgalmazói, függetlenül a jelen Kódex végrehajtása érdekében hozott bármely egyéb intézkedéstől, felelősségtelennek tekintik magukat. marketing gyakorlatuk figyelemmel kísérésére a Kódex elvei és célja szerint. A cikk azt is kimondja, hogy a nem kormányzati szervezeteknek, szakmai csoportoknak, intézményeknek és magánszemélyeknek felelősséggel kell fordítaniuk a gyártók vagy forgalmazók figyelmét a kódexszel összeegyeztethetetlen tevékenységekre, és erről tájékoztatni kell a megfelelő kormányzati hatóságot is.

Sajnos a bizonyítékok azt mutatják, hogy ez a meglehetősen összetett, több ügynökséget felügyelő keretrendszer nem eredményezte a hatékony vállalatirányítást. Valószínűleg nem meglepő, hogy ennek az önszabályozási struktúrának minden alkotóeleme továbbra is az önérdek szempontjait nyilvánítja meg, és ez valószínűleg úgy folytatódik, hogy nincs „ombudsman” vagy független irányító testület, amelynek felhatalmazása van a választottbíráskodásra és annak biztosítása, hogy az érintett felek intézkedései összhangban legyenek a kódex szellemével. 3

A közelmúltban váratlan, de érdekes kezdeményezés jelent meg az anyatej-helyettesítő tápszerek gyártói irányításával kapcsolatban. 18 A kezdeményezést a Financial Times és a London Stock Exchange (FTSE) csoport vezeti, amely világelső a befektetők által az üzleti portfóliók, a teljesítmény és a kockázatok felmérésére használt indexek kidolgozásában. 2001-ben az FTSE elindította az FTSE4Good programot, amelynek célja, hogy eszközként működjön azoknak a befektetőknek, akik érdeklődnek a vállalati társadalmi felelősségvállalást elismert cégek iránt, beleértve a környezeti fenntarthatóságot, az emberi jogokat és az érintettek bevonását. Az UNICEF-fel folytatott megbeszéléseket követően az FTSE4Good most létrehozott egy indexet az anyatej-helyettesítő szektorban tevékenykedő vállalatok számára azzal a várakozással, hogy ezek a vállalatok biztosítani fogják az FTSE4Good befektetési indexbe történő felvételüket, bizonyítva, hogy megfelelnek a meghatározott marketing előírásoknak.

2011 márciusában a Nestlé lett az első olyan vállalat, amely teljesítette az FTSE4Good kiválasztási kritériumokat, majd a vállalat 2011 április és augusztus között ellenőrző értékelést végzett Indiában és Zambia területén gyakorolt gyakorlatáról. Az FTSE csoport vezérigazgatójának a Nestlének készített jelentésében 2011. november 14-én kijelentették, hogy a Nestle teljes mértékben megfelel a kritériumoknak, ezért megtartotta pozícióját az indexben. 19.

Inkluzivitás és tulajdonosi igény

Az utóbbi időben a politikák fejlesztése kevésbé „felülről lefelé” vált, és a sikeres végrehajtás kulcsfontosságú elemének tekintik annak szükségességét, hogy a politika tükrözze a társadalmi sokféleséget, és hogy a célpopulációban érezze az inkluzivitást és a felelősségvállalást. 20 A csecsemőtáplálkozás területén a globális politikai döntéshozatal különösen kihívást jelent a társadalmi, gazdasági és egyéb életmódbeli tényezők szempontjából, amelyek jelentős hatással vannak a csecsemőtáplálás egészségügyi eredményeire. Ezt a dilemmát szemlélteti a WHO 2002-es döntése, miszerint világszerte minden nőnek kizárólag 4 hónap helyett, legalább 6 hónapig kell szoptatnia csecsemőjét. 21 Úgy tűnik, tudományos és politikai konszenzus van abban, hogy 6 hónapos exkluzív szoptatás megfelelő az alacsony jövedelmű országokban, ahol az írástudási és higiénés körülmények rosszak és a fertőzési arány magas; vitatták azonban a bizonyítékokat arra, hogy 6 hónapot javasolnak a tehetős országok számára. 22 Ezenkívül a szoptatás egészségügyi előnyeire vonatkozó adatok közelmúltbeli áttekintése közepes és magas erőforrású országokban 4 és 6 hónap közötti kizárólagos szoptatást ajánlott. 23–25

Ez a véleménymegosztás hatással lehet a WHO-kódex betartására a fogyasztók szempontjából, mivel a marketing és az ipar terjesztésének korlátozásai kifejezetten az exkluzív szoptatás ajánlott időszakában érvényesek. Az Egyesült Királyságban a 6 hónapos exkluzív szoptatás aránya jelenleg 1% körüli, és még azokban az országokban is, amelyeknél a kezdési arány> 95%, például Norvégiában és Svédországban, a kizárólagos 6 hónapos szoptatási arány 26-ra csökken. ezen adatok alapján feltételezte, hogy a tehetősebb országokban élő nők nézetei és preferenciái nincsenek összhangban a globális csecsemőtáplálási politika és valószínűleg a WHO-kódex irányelveivel. A WHO globális csecsemőtáplálási politikája és a WHO-kódex kétségtelenül a világ legszegényebb nemzetei felé orientálódik, és ez érthető, ugyanakkor az a feltételezés, hogy az összes többi nemzet akkor ugyanazon ajánlások mellett fog elkötelezni magát egy mindenki számára megfelelő 'a politika valószínűleg inkább ideológiai, mint logikus. A csecsemőtáplálási politikák és gyakorlati kódexek hatékonyságához tükröznie kell a helyi lakosság igényeit, és ez szükségessé teszi a szülők és más kulcsfontosságú érdekeltek, köztük a tudósok és klinikusok érzékeny együttműködését.

A politikáknak és a gyakorlati kódexeknek alkalmazkodniuk kell a társadalmi változásokhoz. Például a női munkaerő gyors bővülésével 27 hogyan hat a jelenlegi csecsemőtáplálási politika és a Kódex a dolgozó anyákra és családjaik jóléti szükségleteire? Ezenkívül kormányzati szempontból a további szülési szabadság lehetséges költségeit össze kell függeszteni a további egészségügyi nyereség bizonyítékainak erősségével. Amikor az Európai Parlamentben megvitatták a szülési szabadság 20 hétre történő teljes bérezésre történő kiterjesztésére vonatkozó javaslatot, több ország jelezte, hogy egyéni költségeik 1-3 milliárd euró között lesznek. 28.

A Vámkódex 4. cikke konkrét ajánlásokat fogalmaz meg a tájékoztatással és az oktatással kapcsolatban, különös tekintettel azokra a korlátokra, amelyeken belül a tápszeres vállalatok terjeszthetik termékeikre vonatkozó információkat. 7 A nagyközönség ma elvárja az azonnali hozzáférést az elektronikusan átadott információkhoz, és már hozzászokott az információk asszimilációjához és a döntésekhez. Rendkívül fontos, hogy a szülők kapják a legfrissebb információkat a csecsemők táplálásáról, és hogy átlátható és kiegyensúlyozott megközelítést alkalmazzanak mind az anyatej, mind az anyatej-helyettesítő tápszerek tekintetében. Már kifejezték aggodalmát, hogy az internetes közösségi hálózatok új forrást jelenthetnek az anyatej-helyettesítő tápszereket gyártó vállalatok számára, és szigorúbb ellenőrzésre van szükség. 29 Az ellenőrzés szintjét azonban alaposan meg kell fontolni, mivel fontos tiszteletben tartani a szülők azon jogát, hogy különböző forrásokból szerezzenek információt, és dolgozzanak ki olyan táplálkozási tervet, amely szerintük a legjobb a csecsemőjük számára, és tükrözi társadalmi és gazdasági körülményeiket. 30

A továbbjutás

A WHO-kódex be nem tartása nyilvánvaló a végrehajtási folyamat minden szintjén, és ezt a rendszerhibát sürgősen orvosolni kell. A kérdések tisztázása és a megoldások meghatározása érdekében valamennyi fő érdekelt félnek hatékony részvételre és együttműködésre van szüksége. Az elhúzódó bosszúság miatt azonban a bizalmatlanság légköre beágyazódott a legfontosabb ügynökségek közé. 3 A bizalom, a tisztelet, a közös megértés és a kormányzás környezetében működő hatékony partnerség kialakítása érdekében egyetértési megállapodás (MOU) kidolgozását javasolják. A MOU meghatározza a közös megegyezéseket, kifejezi az akarat konvergenciáját a felek között, és megjelöli a tervezett közös cselekvési irányt. Az egyetértési megállapodás megegyezéséhez, majd a legfontosabb csecsemőtáplálkozási kérdésekről folytatott megbeszélések előmozdításához számos lehetőséget lehet fontolóra venni.

Először is konstruktív lenne azonosítani az általános konszenzust, és ez a következőket foglalja magában: a csecsemők etetésének optimális módja a szoptatás; 6 hónapig ajánlott exkluzív szoptatás alacsony jövedelmű országokban és közösségekben, és hogy az anyatej-helyettesítő tápszer marketing gyakorlatát hatékonyan kell szabályozni.

Másodszor, fontos meghatározni, hogy mi nem működik, ide tartozik az is, hogy a WHO elmulasztja sikeresen „ösztönözni” a kormányokat a kódex teljes végrehajtására; a kormányzat politikai akaratának hiánya a kódex végrehajtására és ellenőrzésére; a kérdések azonosításához és a fellépéshez szükséges hivatalos irányítási struktúrák hiánya, valamint a hatékony elkötelezettség és a fogyasztókkal való közös megértés hiánya.

Harmadszor, a WHO-kódex és az azt követő határozatok érvényességét értékelni kell annak megállapítása érdekében, hogy ma is ugyanolyan relevánsak-e, mint 1981-ben. Bár a dokumentum némi felülvizsgálata indokolt lehet, különösen az információs és az oktatás területén, a szoptatás támogatásával és védelmével, valamint az anyatej-helyettesítő tápszerekkel foglalkozó vállalatok marketingtevékenységének szabályozásával kapcsolatos kulcsfontosságú elemek ma is érvényesek. Ami azonban kritikus, az az, hogy a kódexnek minden országban kapcsolódnia kell a helyi lakosság igényeire érzékeny csecsemőtáplálási politikához.

Negyedszer, meg kell fontolni a megfelelő tudással és szakértelemmel rendelkező külső irányító testület létrehozására vonatkozó javaslatot. Ennek a Nemzetközi Kormányzótanácsnak feladata lenne tanácsot adni a kormányoknak és szervezeteknek a Kódexet megalapozó irányítási struktúrák és rendszerek létrehozásában. Meg kell határozni a kapcsolatot a legfontosabb érdekelt felekkel, például a WHO-val. Alapvető fontosságú, hogy az irányító testület tagjai minden érdekelt fél bizalmát élvezzék, a folyamatok pedig tájékozottak, átláthatók és függetlenek legyenek.

Ötödször, az összes érdekelt fél tevékenysége során meg kell erősíteni a kormányzási struktúrákat. Az FTSE4Good kezdeményezést hatékony, elismert és fenntartható irányítási rendszerré kell fejleszteni az anyatej-helyettesítő tápszerek kódexének való megfelelés ellenőrzésére; a kormányoknak és egészségügyi rendszereiknek átlátható irányítási és jelentési rendszereket kell létrehozniuk, amelyek megbízható és teljes adatokat szolgáltatnak mind a kódex, mind a csecsemőtáplálási politika betartásáról; a különleges érdekcsoportoknak biztosítaniuk kell, hogy tevékenységeik megfeleljenek az elfogadott irányítási normáknak; végül az összes kormányzással kapcsolatos információnak elérhetőnek kell lennie a nyilvánosság számára.

Összegzésképpen elmondható, hogy a WHO-kódex be nem tartása nem korlátozódik az anyatej-helyettesítő tápszerekre, és bizonyíték van a rendszerszintű hibákra a végrehajtás és az ellenőrzés minden szintjén. Minden fő érdekelt félnek felelősséget kell vállalnia a WHO-kódex be nem tartásáért, és együttesen kell kezelnie a legsürgetőbb kérdéseket. A globális egészségügyre összpontosítva jelenleg számos tanulság tanulható a WHO-kódex 30 éves tapasztalatából, és egy gyökér- és ág-áttekintés hasznos lenne. Alapvetően fontos, hogy a bizonyíték, a politika, a gyakorlat és a kormányzás elemei világosan meghatározzák mind a fejlődő, mind a fejlett országokat. Végül, hasznos lehet átgondolni a Kódexet kezdeményezők elképzeléseit, és egyetérteni abban, hogy a részvétel és az együttműködés elengedhetetlen ahhoz, hogy a csecsemőtáplálás fejlesztése világszerte sikeres legyen.