Atrófiás testgasztritisz: Klinikai bemutatás, diagnózis és eredmény

Orvosi-Sebészeti Klinikai Tudományok és Transzlációs Orvostudományi Osztály, Sant’Andrea Kórház, Sapienza Egyetem, Róma, Olaszország
* Levelezés az [email protected] címre

A szerzők nem jelentettek be összeférhetetlenséget.

Beérkezett: 25.07.17 Elfogadva: 30.10.17 Idézet

Minden cikk a Creative Commons Nevezd meg - Nem Kereskedelmi 4.0 licenc feltételei szerint elérhető.

Absztrakt

AZ ATROPH TEST GASTRITIS EPIDEMIOLÓGIA ÉS KLINIKAI BEMUTATÁSA

Az atrófiás testgasztritisz (AG) egy krónikus rendellenesség, amelyet az oxyntikus mirigyek atrófiája jellemez, ami gyomorsavhiányhoz és a belső faktor termeléséhez vezet, amely gyakran mikroelem-hiányhoz vezet, például a B12-vitamin vagy a vas felszívódási zavarához, és ennek következtében kialakuló vérszegénységhez. 1 Ez a betegség hosszú ideje fennálló Helicobacter pylori fertőzésből vagy autoimmun gastritis összefüggéséből adódhat, amely fokozott kockázatot rejt magában a gyomor neopláziáiban, mint például a bél típusú adenokarcinóma és az 1. típusú gyomor karcinoidok, különösen akkor, ha kiterjedt bél metaplazia (IM) jelen van.

Ami az AG előfordulását illeti, az adatok gyengék és ellentmondásosak. A 2010-ben közzétett szisztematikus áttekintés az AG-mentes betegek AG-incidenciáját értékelte a vizsgálatba való felvétel időpontjában. 9 14 cikk alapján az éves előfordulási arány széles tartományban, 0,0–10,9% között mutatkozott, valószínűleg azzal magyarázható, hogy az AG diagnózisok nagyon eltérő klinikai körülmények között történtek. Egy metaanalízis során a H. pylori pozitív betegek AG incidenciáját összehasonlító arányok a H. pylori negatív betegeknél 2,4–7,6 közötti értéket mutattak 5-ös összefoglaló becsléssel (95% -os konfidenciaintervallum: 3,1–8,3); 9 tehát szoros összefüggésre utal az AG és a H. pylori fertőzés előfordulása között.

AG betegeknél a parietális sejtek (PCA) és/vagy az intrinsic faktor autoantitestek iránti pozitivitás és autoimmun betegségek (pajzsmirigy autoimmun betegség vagy 1-es típusú diabetes mellitus) jelenléte figyelhető meg. 10,11 319 AG-s beteg közül 53% -uk társult pajzsmirigy-rendellenességgel; Ezen esetek 76% -a autoimmun eredetű volt. 11 Az autoimmun pajzsmirigybetegség kockázati tényezői AG betegeknél a női nem (esélyhányados [OR]: 5,6), PCA (OR: 2,5) és metaplasztikus atrófia (OR: 2,2) voltak. Tehát úgy tűnik, hogy az autoimmun pajzsmirigybetegség és az AG szorosan összefüggő módon fordul elő, és ezt a kapcsolatot, amelyet korábban tirogasztrikus szindrómának neveztek, bekerült a IIIb autoimmun poliendokrin szindrómába. A pajzsmirigy és a gyomor hasonló morfológiai és funkcionális jellemzőkkel rendelkezik, valószínűleg közös embriológiai eredetük miatt. Ezért 12 AG beteget át kell szűrni okkult autoimmun pajzsmirigy betegségben, különös tekintettel a nőkre és a pozitív PCA-val rendelkezőkre. 11.

Az AG gyakori klinikai megjelenése a vészes vérszegénység (PA), egy megaloblasztos vérszegénység, amely a B12-vitamin felszívódásának következtében következik be a belső tényező hiánya következtében. 13 Az AG másik gyakran elfelejtett megjelenése egy egyébként megmagyarázhatatlan vashiányos vérszegénység lehet, amely a gyomorsav-szekréció csökkenésének és a normál vagy alacsony B12-vitamin-szintnek a következménye. 14 Beszámoltak arról, hogy idővel ezen betegek egy részénél nyilvánvaló PA alakulhat ki. 15 A hasonló gyomorszövettani elváltozásokkal rendelkező AG betegek eltérő klinikai bemutatásának okai nem teljesen tisztázottak, és genetikai alapjuk lehet. A B12-vitamin felszívódásával összefüggő egyetlen nukleotid polimorfizmusokból álló panel, amelyet PA-ban és anélkül PA-ban vizsgáltak az egészséges kontrollokkal összehasonlítva, azt mutatta, hogy a transzkobalamin II alacsonyabb B12-vitamin-szinttel kapcsolatos genetikai változata gyakrabban társult PA-s betegeknél a kontrollokhoz képest. 16 Ezek az adatok hihetővé teszik azt az elképzelést, hogy a genetikai tényezők hozzájárulnak az AG klinikai megnyilvánulásának meghatározásához.

AZ ATROPHUS TESTGASZTRITIS DIAGNOSZTIKA ÉS PREMALIGNÁLÓ VÁLTOZÁSOK

Az AG-t klinikailag gyanítani kell vérszegénységben, dyspepsiaban és autoimmun betegség, különösen autoimmun pajzsmirigy-betegség jelenlétében, de H. pylori fertőzésben szenvedő betegeknél, GC-ben vagy 1-es típusú gyomor carcinoidokban szenvedő betegek első fokú rokonaiban és krónikusan, protonpumpa inhibitorok (PPI) alkalmazásával. Az 1. ábra az AG-val esetleg összefüggő klinikai forgatókönyveket mutatja.

1. ábra: Az atrófiás test gastritis lehetséges klinikai forgatókönyve.

Az AG súlyosbodását hosszú távú PPI-kezeléssel először H. pylori-pozitív mongol futóegéren írták le, 27 majd később ezt a negatív kapcsolatot emberekben is megerősítették. 28 A PPI alkalmazását AG-s betegeknél két okból kell kerülni: egyrészt azért, mert a PPI-kezelés káros lehet a gyomornyálkahártya-változások előrehaladása szempontjából, másrészt növeli a GC, valamint az 1. típusú gyomor-karcinoidok kockázatát; másodszor, a PPI-alapú kezelés gyakorlatilag haszontalan ebben az állapotban, mert a gyomorsav szekréciója csökken a parietális sejtek atrófiája miatt; ennek következtében a gyógyszer célpontja, a parietális sejt H +/K + protonpumpa hiányzik.

Az AG időben történő diagnosztizálása klinikailag fontos. Az AG-vel összefüggő lehetséges mikroelem-hiányok, például a vas és a B12-vitamin felszívódási zavarai súlyos klinikai következményekhez, például súlyos krónikus vérszegénységhez vezethetnek. Ez különösen fontos lehet a szívbetegségben szenvedő időseknél, akiknél a hemoglobin krónikus lassú csökkenése figyelhető meg, késedelem életveszélyes szövődményekhez vezethet. A B12-vitamin-hiány gyakori oka számos neurológiai és neuropszichiátriai rendellenességnek, beleértve a kognitív károsodást, a demenciát, a depressziót és a myelopathiát kapcsolódó neuropathiával vagy anélkül. A B12-vitamin-hiányt neurológiai, kognitív, pszichotikus és hangulati tünetekkel társították, és ezt korán kell pontosan diagnosztizálni és kezelni, hogy megelőzzék az irreverzibilis szerkezeti agykárosodást és csökkentsék az idős betegek morbiditását. 29,30 A vashiányról azt is elismerték, hogy negatív hatással van a megismerésre, a viselkedésre és a motoros képességekre. 31 Tekintettel arra, hogy az AG-ban mind a vas-, mind a B12-vitamin hiány hiányozhat, ennek az állapotnak az időben történő és helyes diagnosztizálása különösen fontos időseknél.

A nagyítós keskeny sávú képalkotásról (M-NBI) beszámoltak, hogy hasznos lehet megjósolni az IM jelenlétét és eloszlását a gyomortestben. A keskeny sávú képalkotás egy elektronikus kromoendoszkópia, amely lehetővé teszi a mikrovaszkuláris architektúra és a mikrofelület szerkezetének fokozott megjelenítését. Számos tanulmány arról számolt be, hogy jó összefüggés van a keskeny sávú képi megjelenések és a patológia között IM-ben és GC-ben. 37 A gyomor M-NBI-jében a világoskék címer széles körben ismert, hogy az IM hasznos endoszkópos markere, és újabban egy másik marker, egy fehér, átlátszatlan anyag, világoskék címer nélkül. 38 Ez az innovatív endoszkópos technika magas diagnosztikai értéket mutat a gyomor előtti rákos elváltozások esetében, nagy specifitással, ezáltal lehetővé téve a célzott biopsziák számára a diagnosztikai hozam optimalizálását a véletlenszerű biopsziás protokollok vonatkozásában. 39 A fent idézett BSG helyzetmeghatározás azt javasolja, hogy a gyomor körültekintő vizsgálata legalább fehérfehér endoszkópiával történjen, a kromoendoszkópos értékeléssel. 35

Az AG kóros diagnózisával kapcsolatban számos osztályozást javasoltak az AG és a preneoplasztikus változásokra. Gyakrabban használják a frissített Sydney-rendszert, amely a topográfiai, morfológiai és etiológiai információkat ötvözi a szövettani jelentések egységesítésére. 34 A közelmúltban operatív kapcsolatokat javasoltak a gasztritisz és az IM értékelésére a gasztritisz és az IM stádiumában. Sajnos az osztályozásokat a klinikai gyakorlatban gyakran nehéz használni. Egy olasz felmérés kimutatta, hogy a rutinszerű gyakorlatban a szövettani jelentéseknek csak egyharmada készült a Sydney-rendszerhez igazodva, ami azt mutatta, hogy az iránymutatásokat a klinikai gyakorlatban gyengén tartják be, ami valószínűleg a GC-megfigyelési stratégiák kritikus eleme. A Sydney-rendszer teljes betartása jelentősen megnövelte a gyomor IM (OR: 9.6) és atrófia (OR: 1.9) kimutatásának valószínűségét, 41 ezzel is aláhúzva annak lehetséges előnyeit.

Az AG diagnózisának nem endoszkópos diagnosztikai megközelítését a szerológiai gyomorbiopszia képviseli, beleértve a szérum pepszinogén I és II-t és a gasztrint, valamint a H. pylori antitesteket. Megállapították a szérummarkerek diagnosztikai potenciálját a gyomornyálkahártya-rendellenességek mtopográfiájának és súlyosságának előrejelzésében. Egy metaanalízis szerint a szerológiai markerekből álló panel (gasztrin 17, pepszinogén I és II, valamint H. pylori antitestek) 70,2% -os összesített érzékenységet és 93,9% összesített specifitást mutatott az AG nem invazív diagnózisában. 44.

A PCA az AG szerológiai markereinek tekinthető, amelyek potenciális szerepét a non-invazív szűrésben vagy diagnózisban alábecsülik. A PCA a parietális sejt H +/K + ATPáz elleni immunglobulin G, főleg az autoimmun gastritis szerológiai markereinek tekinthető, és más autoimmun rendellenességekben szenvedő betegek szűrésére használják ezt az állapotot. 14,19 PCA, különösen a gyomor protonpumpa H +/K + ATPáz ATP4A és ATP4B alegységeivel szemben, nemrégiben kimutatták, hogy gyakorlatilag mindig jelen van az ismert AG diagnózisú betegeknél, innovatív lumineszcens immunprecipitációs rendszer alkalmazásával (100 % érzékenység az ATP4A és 95% érzékenység az ATP4B alegységek esetében), és ezáltal az oxyntikus nyálkahártya atrófiájának megbízható markereit képviselik. 45 Az ATP4A és/vagy ATP4B alegységekkel szembeni immunglobulin G autoantitestek értékelése biomarkerként javasolható nemcsak autoimmun gastritis, hanem egyéb AG formák esetében is, és a pozitív betegeket biopsziákkal kell gasztroszkópián átesni az AG létrehozása érdekében. diagnosztizálására és ennek az állapotnak a daganatos szövődményeinek kizárására.

AZ ATROPFIKUS TESTGASZTRITIS KIMUTATÁSA: NEM ELŐZŐ FELTÉTEL

A gyomornyálkahártya atrófiája és az IM köztudottan magas GC-kockázatot jelentenek, ami a rákot megelőző állapotokat képviseli. A bél típusú gyomor adenokarcinóma kialakulása jelenti a Correa kaszkádjának nevezett gyulladás – metaplazia – dysplasia – karcinóma szekvencia végső lépését. 46,47 A gyomornyálkahártya premalignus elváltozásainak intragasztrikus eloszlása meghatározza a GC kockázatát: az oxyntikus mirigy atrófiájának és/vagy IM-nek a multifokális mintázatban elosztott eseteit, beleértve a korpusz és a fundus kisebb görbületét, multifokális atrophiának nevezzük. a gyomorhurut, és ez az extenzívnek leírt fenotípus a GC magasabb kockázatával társult. A carcinoma fenotípus gastritis fogalma azt javasolja, hogy a korpuszban túlsúlyban lévő gastritis növelje a GC kockázatát, valószínűleg az intragasztrikus közegben bekövetkező változások (megnövekedett pH, csökkent aszkorbinsav és nitritek eltávolítása) következtében. 48,49

A gyomor diszplázia a gyomor karcinogenezis szekvenciájának utolsó előtti szakaszát képezi, és közvetlen neoplasztikus prekancerózus elváltozásnak kell tekinteni. A Padova és a Bécs osztályozás eszköz a gyomor diszpláziás elváltozások morfológiai spektrumának terminológiájának egységesítésére. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 50. osztályozása a következő diagnosztikai kategóriákat tartalmazza: 1) negatív, 2) határozatlan, 3) alacsony fokozatú, 4) magas fokú intraepithelialis neoplasia/dysplasia és 5) intramucosalis invazív neoplasia vagy intramucosal carcinoma.

Az AG az 1. típusú gyomor-karcinoidokkal is társul, amelyek gasztrin-függő, jól differenciált daganatok, általában jóindulatú viselkedéssel, az összes gyomor-karcinoid 80% -át képviselik. 51 Az AG okozta hypergastrinaemia a fő patogenetikai tényező az 1-es típusú gyomor karcinoidok számára, amelyek növekedési faktorként hatnak az enterochromaffin-szerű sejtek esetében; a hiperpláziától a diszpláziáig terjedő többlépcsős folyamat révén karcinoidok alakulhatnak ki. 51

Számos erőfeszítést tettek a gyomor-daganatok kockázatának számszerűsítésére AG-s betegeknél. A legfeljebb 16 éves követési időszakokban az AG és a GC közötti változó, akár 2% -os progressziós arányt jelentettek. 52,53 A szisztematikus áttekintés a PA-ban szenvedő AG-betegeknél becsült hétszeres relatív GC-kockázatot jelent. 54 Az 1-es típusú gyomor karcinoidok hosszú távú előfordulásáról kevés adat áll rendelkezésre; egy kohortos vizsgálat szerint az 1-es típusú gyomor-karcinoid éves előfordulási aránya 0,4% volt. 53

AG betegeknél a rendszeres endoszkópos nyomon követés költséghatékonysága nem igazolható a GC megfigyelésére. A prekancerózus állapotok és a gyomor elváltozásainak kezelése (MAPS) iránymutatások javasolják a GC megfigyelését kiterjedt atrófiás gastritisben vagy IM-ben szenvedő betegek számára, 55 . 46 A fenti jelentések szerint a PA-val vagy anélkül szenvedő AG betegek 53,54 eltérő klinikai kezelése nem tűnik indokoltnak. Az olaszországi AG megfigyelési endoszkópiával végzett költségelemzése kimutatta, hogy a 361 megfigyelő gasztroszkópián 20 neopláziát észleltek, ami 19-nek a szűréshez szükséges számnak és 2945 euró gyomor-neoplasztikus elváltozás költségének felel meg. A megfigyelésnek a PA betegekre történő korlátozásával a szűréshez szükséges számot és a neoplazia költségét 13,8, illetve 2139 euróra csökkentették, és még mindig a neopláziák 74,0% -át mutatták ki, megerősítve ezzel a PA és a GC összefüggését, és támogatva a megfigyelés szükségessége ebben az állapotban. A PA a kockázati tényezők egyikének tekinthető, amely lehetővé teszi az endoszkópos felügyelet hatékony elosztását alacsony kockázatú országokban. 56

A GC és a karcinoidok együttes kockázatát illetően egy nemrégiben készült tanulmány 57 értékelte a GC és a karcinoidok előfordulását az AG betegek egy csoportjában, 4 éven át tartó hosszú távú követés során. A személyenkénti éves előfordulási arány 0,25%, 0,43% és 0,68% volt a GC, a dysplasia és az 1-es típusú gyomor karcinoidok esetében; a GC és az 1-es típusú gyomor karcinoidok előfordulási aránya megegyezett (p = 0,07), ami azt jelzi, hogy az AG betegek mindkét kockázatnak hasonlóan vannak kitéve.

A GC előfordulását 1-es típusú gyomor-karcinoidokban szenvedő betegek 23,0% -ában (17-ből 4-ben) írták le 1-es típusú gyomor-karcinoidban szenvedő betegeknél 6 éves medián követési időszakban. Három eset bél típusú adenokarcinóma volt, egy pedig a pecsétes gyűrűsejtek diffúz GC, három esetben az antrumban lokalizálva. Ezért előnyösnek tűnik az 1. típusú gyomor-karcinoid betegek megfigyelése az antral nyálkahártyájának pontos bioptikus mintavételével. A régóta fennálló hypergastrinaemia megmagyarázhatja, miért alakulhat ki 1-es típusú gyomor karcinoidokban szenvedő betegeknél gyakrabban GC. A hipergasztrinémiát a gyomor karcinogenezisének számos modelljében javasolják, és úgy tűnik, hogy ez más okokból okozó tényező egyébként eltérő körülmények között. 58 Ezenkívül az 1-es típusú gyomor karcinoidok hosszú távú konzervatív kezelése ezeket a betegeket a GC nagyobb kockázatának teszi ki.

KÖVETKEZTETÉS

Az AG egy alul diagnosztizált és főként jóindulatú állapot, amely klinikailag jelentkezhet felső gasztrointesztinális tünetekkel, de emésztőrendszeri tünetekkel is. Ennek az állapotnak két rejtett következménye lehet; egyrészt a gyomor két daganata, a GC és az 1. típusú gyomor karcinoidok fokozott kockázata; másodszor, az eritropoetikus mikrotápanyagok hiányainak előfordulása, amelyek a vas vagy a B12-vitamin hiány miatt vérszegénységhez vezethetnek, és amelyek gyors kezelést igényelnek. Az AG klinikai gyanúja esetén a gasztroszkópia jobb kezelése érdekében szerológiai szűrést kell végezni szérum pepszinogén I és II, gasztrin és/vagy H. pylori antitestekkel. Az AG másik hasznos szűrőeszköze a PCA-értékelés. A határozott diagnózis továbbra is késlelteti a többszörös test- és antrális biopsziák gasztroszkópiáját és kóros értékelését, amelyet valószínűleg a frissített Sydney-rendszer, a gasztritisz operatív kapcsolata és az IM-értékelés rendezett. Az innovatív endoszkópos technikák, például az M-NBI, a közeljövőben lehetővé tehetik a biopsziák célzását a megfigyelési endoszkópián, javítva a gyomor neoplazmák korai felismerését.