Ascites

I. Probléma/állapot.

Az ascites a folyadék felhalmozódása a hasüregben, általában cirrhosis következménye. Csak a portális hipertóniában (HTN) szenvedő cirrhotikus betegeknél alakul ki ascites, és a portál HTN is vezethet ascites kialakulásához a cirrhosison kívüli betegségben szenvedő betegeknél. A portál HTN a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer, a szimpatikus idegrendszer és az antidiuretikus hormon aktiválódását eredményezi, amelynek végeredménye a vese érszűkület, valamint a só- és vízvisszatartás. Ez a bonyolult patofiziológia végül ascites kialakulásához vezet.

Az ascites a HTN portálon kívüli okok miatt is felhalmozódhat, amelyet a következő szakasz tárgyal.

II. Diagnosztikai megközelítés

A. Mi a differenciáldiagnózis ennek a problémának?

Különböző betegségek vezethetnek folyadék felhalmozódásához a hasüregben. A cirrhosis oka az esetek 85% -a.

A portál HTN-hez kapcsolódó ascites egyéb okai közé tartozik a szívelégtelenség, az akut májelégtelenség vagy az alkoholos hepatitis, a máj veno-okkluzív betegség (Budd-Chiari szindróma), a konstriktív pericarditis és a végstádiumú vesebetegség (ESRD).

A rák és a fertőzések asciteshez vezethetnek, mivel a hasüreg üregében megnövekedett folyadéktermelés meghaladja a reszorpciós kapacitást. A leggyakoribb rákos megbetegedések, amelyek asciteshez vezetnek, a hasnyálmirigy és a petefészek, majd a vastagbél és más hasi daganatok, a limfóma, a méh és az emlőrák.

A hipoalbuminémia, az onkotikus nyomás csökkenésével, asciteshez vezethet fehérjevesztõ enteropathiában, alultápláltságban és nephroticus szindrómában. A hipoalbuminémia gyakran hozzájárul az ascites kialakulásához cirrhosisban is.

A hasnyálmirigy-ascites előfordulhat akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, szivárgó pseudocystából vagy hasnyálmirigy-trauma után.

Körülbelül az esetek 5% -ában az ascites több mint két okból származik, és „kevert” ascitesnek nevezik.

Végül a páciens hasi átmérője megnövekedhet az ascitesen kívüli okokból, például elhízás, daganat, nagy intraabdominális ciszták vagy bélelzáródás.

B. Írjon le egy diagnosztikai megközelítést/módszert a problémával küzdő beteg számára

Az ascites betegek kezdeti diagnosztikai megközelítéséhez alapos kórelőzmény és fizikális vizsgálat kombinációja szükséges, amelyet hasi paracentézis és a folyadék laboratóriumi elemzése követ. A képalkotás, általában ultrahanggal, hasznos lehet az ascites kimutatásában, amely fizikai vizsgálat során nem nyilvánvaló, és az ascites mennyiségének számszerűsítésében. Az ultrahang segít abban is, hogy megállapítsák, krónikus májbetegség, primer májdaganat vagy áttétek vannak-e, vagy (ha Doppler-áramlást alkalmaznak) portális vagy májvénás trombózis van. A hasi számítógépes tomográfia (CT) vagy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) hasznos lehet a feltételezett daganat vagy trombózis jobb jellemzésére.

1. A probléma diagnosztizálásában fontos történelmi információk.

Az ascites előrehaladtával a betegek kompressziós tünetekre panaszkodhatnak, mint például hasi kellemetlenség, korai jóllakottság vagy hányinger. Súlygyarapodásról és növekvő hasi átmérőről szoktak számolni. Az egyidejű sérvvel rendelkező betegeknél a sérv kidudorodik. A betegek beszámolhatnak a rekeszizomra nehezedő nyomás miatti légszomjról is.

A cirrhosisban szenvedő betegek izomsorvadásra, gynecomastia-ra, here atrófiára, sárgaságra vagy általános gyengeségre panaszkodhatnak. A cirrhosis egyéb szövődményeivel kapcsolatos tüneteket, például zavartságot (hepatikus encephalopathia), hematemesist vagy melenát (varicealis vérzés) is meg kell kérdezni. A betegeket meg kell kérdezni az alkoholfogyasztás, a hepatitis kockázati tényezői (szexuális kórtörténet, intravénás (IV) kábítószerrel való visszaélés, vérátömlesztés, tetoválás), az autoimmun betegség családi kórtörténete, gyógyszerek és utazási előzmények miatt.

A rosszindulatú daganat a második fő oka az ascitesnek. A rosszindulatú daganatra utaló tünetek a közelmúltbeli súlycsökkenés, az éjszakai izzadás, a láz, vagy a személyes vagy a családban előforduló rosszindulatú daganatok. A szívelégtelenségben szenvedő betegek általában paroxysmalis éjszakai dyspnoáról, ortopnoáról és perifériás ödémáról számolnak be. A kórelőzményben szereplő fertőző expozíciókat, beleértve a tuberkulózist is, meg kell kérdezni.

Az ismert ascites betegeket fel kell kérdezni a sókorlátozásnak és a vizelethajtó kezelésnek való megfelelés, valamint az asciteshez kapcsolódó esetleges komplikációk, például a spontán bakteriális peritonitis (SBP) miatt. Az SBP tünetei közé tartozik a láz, a hasi fájdalom és a zavartság.

2. Fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

Sajnos sok betegnél nehéz lehet diagnosztizálni az ascites jelenlétét és mennyiségi meghatározását. A feszült ascites a fizikális vizsgálat során általában nyilvánvaló, a hasfal lenyűgöző domborulatával és a hasi kollaterális erek kiemelkedésével. Kevésbé feszült ascites betegeknél a szélső tompaság és/vagy kidudorodás általában a legérzékenyebb fizikai vizsga. Az ascites kimutatására használt egyéb fizikai vizsgálati manőverek közé tartozik a folyadékhullám tapintása vagy a tompa elmozdulásának értékelése a has ütésével, amikor a beteg fekvő helyzetből az egyik oldalon fekszik. Ezeknek a megállapításoknak azonban gyenge specifitása és alacsonyabb érzékenysége van, mint a szélső tompaság.

Sok betegnél krónikus májbetegség, például sárgaság, pók angiomata, hasfali kollaterális vénák és palmáris erythema lesz. Pangásos szívelégtelenségben vagy összehúzódó szívburokgyulladásban szenvedő betegeknél megemelkedhet a nyaki vénás nyomás, a tüdővizsgálaton ropogás és pozitív hepatojugularis reflux alakulhat ki. A tapintható hasi tömeg vagy a köldökcsomó rosszindulatú daganatra utal.

3. Laboratóriumi, radiográfiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

A hasi paracentézis létfontosságú az ascites okának meghatározásában és a fertőzés kizárásában. A kompressziós tünetek enyhítésére nagy térfogatú paracentézis (LVP) is elvégezhető. A hasi paracentézis általában biztonságos eljárás, a legjobban a bal alsó vagy a jobb alsó negyedben hajtható végre. Az ezeken a helyeken végzett paracentézis kizárja a máj, a lép vagy az alsó epigasztrikus artériák szúrását, amelyek a köldök és az elülső csípőcsont elülső része között félúton haladnak. Kerülni kell a hegek vagy a hasfal melletti behelyezést is.

A thrombocytopenia vagy a koagulopathia esetében nincs egyeztetett „cut-off” érték. Az American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) gyakorlati irányelvei kimondják: „A koagulopátia csak akkor zárhatja ki a paracentézist, ha klinikailag nyilvánvaló hiperfibrinolízis (háromdimenziós ecchymosis/hematoma) vagy klinikailag nyilvánvaló disszeminált intravaszkuláris koaguláció van.” Egy több mint 1100 nagy volumenű paracentézissel (LVP) végzett vizsgálatban nem volt vérző szövődmény egy kohorsz ellenére, amely 19 000 sejt/mm 3 (54% kevesebb, mint 50 000) vérlemezkeszámból állt, és nemzetközi normalizált arányban (INR). ) akár 8,7 (75% -kal több, mint 1,5, és 26% -kal több, mint 2,0). Így a paracentézis előtt ritkán van szükség profilaktikus vérkészítményekre.

Ascitic fluid analízis

Az ascitikus folyadékot úgy osztályozzák, hogy az ascitic fluidum albumint levonják a széruméból - a szérum-ascites albumin gradiens (SAAG). Az> 1.1 érték 97% -os pontossággal felel meg a portál HTN-nek. Ezzel szemben 250 sejt/mm 3 (sejt/köbmilliméter) érték pozitív grammos festéssel és/vagy tenyészettel együtt. Ha vörösvértestek vannak a csapon, vonjon le 1 PMN-t minden 250 vörösvérsejt/mm 3 értékre .

További részletekért lásd a spontán bakteriális peritonitis fejezetet.

Kultúra-negatív neutrocita ascites

PMN-szám> 250 sejt/mm3 negatív grammfestéssel és tenyészettel.

Másodlagos peritonitis

A másodlagos peritonitis egy műtéttel kezelhető ok, például tályog vagy perforáció okozta fertőzésre utal. A másodlagos peritonitis gyanúja felmerülhet klinikailag, vagy ha egy grammos folt és/vagy tenyészet több organizmust mutat. A következő ascitic laboratóriumi eredmények közül kettő vagy több (Runyon-kritériumok) szintén támogatja a másodlagos peritonitis diagnózisát:

Glükózza a szérum normálértékének felső határát

Minden másodlagos peritonitis gyanúja esetén sürgős hasi képalkotás és műtéti konzultáció indokolt.

Portál hipertóniával kapcsolatos

SAAG> 1.1. Az ascites összes fehérje felhasználható a cirrhosis megkülönböztetésére (fehérje 2,5 g/dl).

Nem portális hipertónia

SAAG 250 sejt/mm 3 (de általában nem PMN túlsúlyban) TBC-ben és malignus daganatokban látható.

A probléma kiértékeléséhez kapcsolódó túlhasznált vagy „pazarolt” diagnosztikai tesztek.

III. Kezelés, amíg a diagnosztikai folyamat folyik

A. Aszcites kezelése.

Minden olyan ascites beteg esetében, akinek a szérum-ascites albumin gradiense meghaladja az 1,1 g/dl értéket

A nátriumot 5 literre kell korlátozni, továbbra is némileg ellentmondásos, bár általában ajánlják az AASLD irányelveiben. Az egyik metaanalízis az LVP után bekövetkezett halálozási haszonról számolt be, amikor albumint adtak, összehasonlítva más plazma-expanzorokkal. Ez a metaanalízis azonban nem tartalmazott placebo-kontrollos vizsgálatokat, így az albumin fölényt mutatott más, megkérdőjelezhető haszonnal járó kezelésekkel szemben. Sok klinikus az LVP után nagyobb valószínűséggel ír fel albumint az alacsony vérnyomásban vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, mivel elméletileg ezeknek a betegeknek van a legnagyobb előnye. Ha adják, az albumin infúziója általában 6-8 gramm/liter eltávolított folyadék.

Feszült ascitesben szenvedő betegeknél, akiknek szérum-ascites albumin gradiense meghaladja az 1,1 g/dL-t, és amelyek vízhajtó rezisztensek vagy refrakter ascitesek

A refrakter ascites definíciója a nagy dózisú vizelethajtó kezelésre adott válasz hiánya szigorú diétával vagy ascites esetén, amely az LVP után gyorsan megismétlődik. A betegeknél nagy dózisú vizelethajtó kezelés is kialakulhat, mint például veseelégtelenség, máj encephalopathia, hiperkalémia vagy hyponatremia. A diurézisre rosszul reagáló betegeket ismét ki kell kérdezni és oktatni kell az alacsony nátriumtartalmú étrendről. A natriuresis megfelelőségét 24 órás vizeletgyűjtéssel vagy a vizelet spot nátrium: kálium arányával is fel lehet mérni. A natriuresist akadályozó és a vesefunkciót rontó gyógyszereket, például a nem szteroid gyulladásos szereket (NSAID-ok), amennyiben csak lehetséges, kerülni kell.

Azoknál a betegeknél, akik valóban refrakterek vagy nem tolerálják a diuretikumokat, soros LVP szükséges az ascites kezelésére. Az LVP-re 2 hetente vagy még gyakrabban lehet szükség, a beteg kényelmetlenségének mértékétől függően. A transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS), amelyet általában egy intervenciós radiológus végez, egy másik hatékony eszköz az ascites kezelésére kiválasztott betegeknél.

Ezenkívül az AASLD javasolja a májtranszplantáció megfontolását minden cirrhosisban és ascitesben szenvedő betegnél.

A nephroticus szindrómában szenvedő betegek kivételével azok a betegek, akiknél az SA generációs cefalosporin, például 8 g óránként 2 g (gramm) cefotaxim, vagy napi 2 g vagy 12 óránként 1 g cefotaxim. Egy tanulmány kimutatta a cefotaxim fölényét az ampicillin és a tobramicin kombinációjával szemben. A cefalosporinok következetesen kimutatták a gyógyulási arányát

90-95%. A kezelés általában 5 napig tart, feltéve, hogy a beteg klinikailag javult; klinikai javulás esetén a PMN-szám csökkenésének dokumentálásához nincs szükség ismételt paracentézisre. Ismételje meg a paracentézist a növekvő PMN-szám keresése és a tenyészetek újraküldése érdekében tartós láz vagy a klinikai állapotromlás egyéb jelei miatt.

Az SBP járóbeteg-kezelése, általában rövid kórházi ápolás után, akkor eredményes, ha a beteg nem hány, nem encephalopathiás, és nincs veseelégtelensége. Általában orális kinolont alkalmaznak.

Egy tanulmány a veseelégtelenség és a mortalitás szignifikáns csökkenését mutatta (abszolút kockázatcsökkenés 19%) az SBP-ben szenvedő betegeknél, akik albumint kaptak, szemben a placebóval. Az albumint 1,5 g/kg (gramm/kg) testtömegben adtuk az első napon, majd 1 g/kg a harmadik napon. Ez és egy másik tanulmány kimutatta, hogy alacsony kockázatú betegek (bilirubin rd-generációs cefalosporin az anaerob lefedettség mellett, általában metronidazollal).

Egyéb fontos információk

A cirrhosis miatt ascitesben szenvedő összes beteget át kell utalni transzplantációra. Az ascites jelenléte cirrhosisban szenvedő betegeknél 1% -os 15% -os, 5 éven belül pedig 44% -os mortalitással jár.

Az alkohol okozta májkárosodásban szenvedő ascites esetében a legfontosabb első lépés az alkohol mellőzése. Ez a fajta ascites gyakran visszafordítható, miután a szabálysértő anyagot eltávolították. Ebben a betegpopulációban az alkohol abbahagyása idővel a diuretikumok és a nátrium-korlátozás jobb reakciójához is vezethet.

A vírusellenes kezelés megkezdése után a hepatitis B és/vagy C-ben szenvedő betegeknél az ascites orvosi terápiája is jobb lesz.

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.

Fontos, hogy mindig kizárjuk a fertőzést azoknál a betegeknél, akiknél új ascites jelentkezik, vagy azoknál, akiknél cirrhosisban soros LVP-t igényelnek.

Az antibiotikumok megkezdése előtt végezzen diagnosztikai paracentézist. A paracentézist követően azonnal elkezdheti az antibiotikumokat, amíg a folyadék eredményei függőben vannak.

KEZELÉS

Ascites a portál hipertónia miatt

Kezdeti adagolás: Spironolakton 50 vagy 100 mg naponta szájon át és furoszemid 20 vagy 40 mg naponta szájon át

Ne felejtse el tartani a spironolakton és furoszemid adagolását 5: 2 arányban a normokalémia fenntartása érdekében

Spontán bakteriális peritonitis vagy tenyészet-negatív neutrocita ascites

Harmadik generációs cefalosporin, például cefotaxim 2 g IV 8 óránként vagy ceftriaxon 1 g IV naponta kétszer vagy 2 g naponta 5 napig