A top 10 sorozat: antifoszfolipid szindróma és lehetséges új kezelések

A legjobb 10 pont, amelyet a betegeknek tudniuk kell az antifoszfolipid szindrómáról Az új kezelések lehetséges

Jobbra. Élő Jobb.

1. Mi az antifoszfolipid szindróma?

Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy szisztémás autoimmun betegség, amelyet olyan antitestek termelése jellemez, amelyek „antifoszfolipid antitestek (aPL)”, amelyek megtámadják az ember saját testét, vérrögöket és/vagy terhességi szövődményeket eredményeznek. Az antifoszfolipid-antitest-pozitív betegeknél egyéb klinikai problémák is kialakulhatnak. Ezek a következők lehetnek:

Szívbillentyű betegség
Vesebetegség, megnövekedett mennyiségű fehérje a vizeletben
Vérszegénység (alacsony vörösvértestszám) Thrombocytopenia (alacsony vérlemezkeszám)
Memória problémák
Livedo reticularis (csipkeszerű, foltos vagy márványos bőrkiütés, amelyben a bőr alatti erek vöröses vagy kékes színűek)

Az ilyen tünetek együttesen az APS nem kritériumok megnyilvánulásaként ismertek (vagyis nem részei a jelenlegi APS osztályozási kritériumoknak).

2. Mi a jelenlegi stratégia az antifoszfolipid szindróma kezelésére?

Az aPL-pozitív betegek kezelését egyénre kell szabni, figyelembe véve a beteg aPL-hez kapcsolódó klinikai megnyilvánulásait és további esetleges egészségügyi állapotait. Tünetmentes aPL-pozitív egyének (nincsenek vérrögök, vetélések vagy a fent felsorolt egyéb problémák anamnézisében) nem igényelnek speciális kezelést; néha alacsony dózisú aszpirin jöhet szóba olyan betegeknél, akiknek nagy a szív- és érrendszeri betegségük kockázata (például magas vérnyomásban és cukorbetegségben szenvedő aPL-pozitív betegeknél). A trombózis (vérrög) másodlagos megelőzésére a jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy a betegek orális antikoagulációt (vérhígítót) szedjenek, amelynek célzott nemzetközi normalizált aránya (INR) 2-3; egyes központok alacsony dózisú aszpirin hozzáadását vagy az INR célértékének 3-4-re történő növelését részesítik előnyben artériás trombózisban szenvedő betegeknél.

3.В Szükség van-e új kezelésekre antifoszfolipid szindrómában?

Az APS-ben szenvedő vagy anélkül szenvedő aPL-pozitív betegek kezelése jelenleg nem kielégítő, mivel az APS nem kritériumai - például a vesebetegség - nem reagálnak a vérhígítókra, és az APS-betegek kis százaléka továbbra is az optimális antikoaguláció ellenére vérrögök alakulnak ki. Sőt, sok étel és gyógyszer okozhatja az INR szint növekedését vagy csökkenését a warfarint kapó betegeknél; és a magas (a kezelési tartomány felett) INR szint növeli a vérzés kockázatát.

4. Mi a stratégia az antifoszfolipid szindróma új kezelésének fejlesztésére?

A legújabb, újonnan megismert mechanizmusokon alapuló vizsgálatok új kezeléseket javasolnak, amelyek a koagulációs rendszer különböző területeit (vagyis az alvadási faktorokat befolyásoló gyógyszereket) vagy a gyulladás útját (vagyis olyan gyógyszereket célozzák meg, amelyek kölcsönhatásba lépnek az immunrendszerrel, annak csökkentése vagy csökkentése céljából). megszüntetve az aPL termelését és hatásait). Így valószínű, hogy a potenciálisan biztonságosabb immunmoduláló megközelítés nagyobb szerepet fog játszani az aPL-pozitív betegek kezelésében a közeljövőben, mivel növekszik az aPL-mediált vérrögök molekuláris mechanizmusainak megértése.

5. Melyek a legújabb immunmoduláló gyógyszerek, amelyeket antifoszfolipid szindrómában vizsgáltak?

A maláriaellenes gyógyszer hidroxi-klorokin (Plaquenil®), a sztatinok (koleszterinszint-csökkentő szerek), a B-sejt (a fehérvérsejtek egyik típusa) gátlását és a komplement gátlását a közelmúltban szisztematikusan tanulmányozták aPL-pozitív betegeknél. Ezenkívül a legfrissebb eredmények azt sugallják, hogy a rapamicin (mTOR) út aktivációjának mechanikus célpontja szerepet játszik az erek belső rétegének megvastagodásában az aPL-pozitív betegeknél, ami vérrögképződéshez vezet a kis erekben. (A sirolimus, más néven rapamicin, olyan gyógyszer, amely gátolja az mTOR út aktiválódását, amelyet más betegségek esetén is engedélyeztek.)

6. Van-e szerepe a hidroxi-klórokinnek (Plaquenil) az antifoszfolipid szindróma kezelésében?

A hidroxi-klorokin (Plaquenil) maláriaellenes gyógyszer, amelyet szisztémás lupus erythematosus (SLE, más néven lupus) kezelésére alkalmaznak. A hidroxi-klorokinnak gyulladáscsökkentő hatása van, és gátolja a vérlemezkék összetapadását is, amely kulcsfontosságú lépés a vérrögképződésben. Bizonyíték van arra, hogy ez a gyógyszer segíthet csökkenteni az aPL véralvadási hatását egerekben, és csökkentheti a vérrögképződés kockázatát SLE-ben szenvedő betegeknél. Annak érdekében, hogy megértsük a hidroxi-klórokin védő szerepét aPL-pozitív betegeknél, egyéb szisztémás autoimmun betegségek (például lupus) nélkül, kontrollos vizsgálatokat terveznek vagy végeznek. Egyelőre a hidroxi-klorokin használható kiegészítő terápiaként (az elsődleges kezeléssel együtt alkalmazott szupportív kezelés) olyan APS-betegeknél, akiknél nehezen kezelhető aPL-vel kapcsolatos klinikai problémák vannak.

7. Van-e szerepe a sztatinoknak az antifoszfolipid szindróma kezelésében?

A sztatinokat általában a koleszterinszint csökkentésére használják. Újabb bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy ezek a gyógyszerek gyulladáscsökkentő hatással bírnak a különböző sejtekre. Egyes egereken végzett vizsgálatok arra utalnak, hogy a sztatinoknak antitrombotikus hatása van, mivel az alvadási kaszkáddal való kölcsönhatás révén csökken az alvadék mérete. Emellett két befejezett tanulmány emberi alanyokon arra a következtetésre jutott, hogy a sztatinok csökkentik a véralvadással kapcsolatos biomarkereket az aPL-pozitív betegeknél. Jelenleg nincs végleges bizonyíték arra, hogy a sztatinok megakadályozzák a vérrögképződést az APS-es betegeknél, de nehezen kezelhető APS-es betegeknél figyelembe vehetők. Ezt a gyógyszercsoportot kerülni kell a terhes betegeknél, mivel ezek születési rendellenességeket okozhatnak.

8. Van-e szerepe a B-sejt gátlásnak az antifoszfolipid szindróma kezelésében?

A Rituximab (Rituxan) egy olyan infúziós gyógyszer, amely az ellenanyagok előállításáért felelős B-sejteket célozza meg és gátolja. A Rituximab más autoimmun betegségekre (beleértve a reumás ízületi gyulladást és a vasculitist) is engedélyezett; immun angiotikus anaemia és thrombocytopenia kezelésére használták APS-es betegeknél anekdotikus sikerrel. Előzetes kis léptékű tanulmányok azt mutatják, hogy a rituximabnak szerepe lehet a nehezen kezelhető APS-es betegeknél, esetleg azoknál, akiknek hematológiai és kis érrendszeri érintettsége van. Jól megtervezett, ellenőrzött klinikai vizsgálatokra van azonban szükség, mielőtt ajánljuk a szer rutinszerű használatát.

9. Van-e szerepe a komplement gátlásnak az antifoszfolipid szindróma kezelésében?

A komplementfehérjék számos apró fehérje, amelyek a test veleszületett immunrendszerének részeként működnek együtt. Egereken végzett vizsgálatok kimutatták, hogy bizonyos komplementfehérjék aktiválása látszólag szerepet játszik a terhességi szövődményekben. Továbbá, azoknál az egereknél, amelyeket genetikailag módosítottak bizonyos komplementfehérjék hiányában, kevésbé valószínű, hogy aPL-hez kapcsolódó szövődmények alakulnak ki. Ezek a megállapítások arra a hipotézisre vezettek, hogy azok a gyógyszerek, amelyek gátolják vagy blokkolják ezeknek a komplementfehérjéknek az egy részét, terápiásak lehetnek az APS-ben. A komplement gátló kezelések klinikai jelentései pozitív eredményeket írtak le súlyos betegek aPL-pozitív betegeknél, de a folyamatban lévő és a jövőbeni klinikai vizsgálatok meghatározzák a komplement gátlás szerepét APS betegeknél.

10. Van-e szerepe a közvetlen orális antikoagulánsoknak az antifoszfolipid szindróma kezelésében?

A közvetlen orális antikoagulánsok (DOAC) a következők:

A közvetlen trombin inhibitorok (DTI) dabigatrán (Pradaxa)
A közvetlen anti-faktor Xa inhibitorok a rivaroxaban (Xarelto), az apixaban (Eliquis) és az edoxaban (Lixina, Savaysa)

A warfarinnal ellentétben ezek a szerek:

Fix dózisúak, kiszámítható antikoaguláns hatásúak
Ne lépjen kapcsolatba étrendi alkotórészekkel vagy alkohollal
Kevés olyan gyógyszerkölcsönhatásról számoltak be, amelyek befolyásolják az antikoaguláns intenzitását, és kiszámítható antikoaguláns hatásuk miatt az antikoaguláns intenzitásának monitorozása nem rutinszerűen szükséges

Az APS betegeknél végzett nagyszabású kontrollált klinikai vizsgálatok eredményeinek várakozásáig a DOAC szerepe az APS betegek kezelésében nem ismert; így jelenleg nem ajánlott. A 15. Nemzetközi Kongresszus az antifoszfolipid antitestek ellen a kezelési trendek munkacsoportja nemrégiben arra a következtetésre jutott, hogy jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy ajánlásokat tegyen a DOAC APS-ben történő alkalmazásával kapcsolatban. A közelmúltban végzett rivaroxoban antifoszfolipid szindrómában (RAPS) azt sugallta, hogy a rivaroxaban hasznos lehet bizonyos APS-ekben a normál intenzitású antikoagulációt igénylő, egyetlen vénás vérrögben szenvedő betegek; tekintve azonban, hogy e vizsgálat fő eredménymérője a vérrög előrejelzésére szolgáló vérvizsgálat volt kockázat (de nem magát a vérrögöt) a munkacsoport arra a következtetésre jutott, hogy a RAPS megállapításait további tanulmányokkal kell megerősíteni klinikai eredménymérésekkel.

Hivatkozások

Andrade D, Cervera R, Cohen H és mtsai. 15. nemzetközi kongresszus az antifoszfolipid antitestekről Az antifoszfolipid szindróma kezelésével foglalkozó munkacsoport jelentése. In: Antifoszfolipid szindróma: Aktuális kutatási események és klinikai felismerések. Eds: Erkan D, Dr. Lockshin. Springer, 2017, 317. o.

Cohen H, Hunt BJ, Efthymiou M és mtsai. Rivaroxaban versus warfarin trombotikus antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek szisztémás lupus erythematosusban vagy anélkül (RAPS): randomizált, kontrollált, nyílt, 2/3-os fázisú, nem alacsonyabbrendűségi vizsgálat. Lancet Haematol. 2016; 3: e426-36.

Erkan D, Aguiar C, Andrade D és mtsai. 14. Nemzetközi Kongresszus az antifoszfolipid antitestekről munkacsoport jelentése az antifoszfolipid szindróma kezelési trendjeiről. Autoimmunity Rev. 2014; 13: 685 - 696.

Erkan D, Vega J, Ramon G, Kozora E, Lockshin MD. A rituximab nyílt, kísérleti, II. Fázisú vizsgálata antifoszfolipid szindróma nem kritériumos megnyilvánulásai miatt. Arthritis Rheum. 2013; 65: 464 - 471.

Erkan D, Salmon J. A komplement gátlás szerepe a trombotikus angiopathiákban és az antifoszfolipid szindrómában. Turk J Hematol. 2016; 33: 1-7.

Erkan D, Lockshin MD. Az antifoszfolipid szindróma kutatásához több együttműködésre van szükség. Nat. Rev. Rheumatol. 2014; 10: 266-267

Erkan D, Unlu O, Lally L, Lockshin MD. Antifoszfolipid szindróma: Mit kell tudnia a betegeknek? In: Antifoszfolipid szindróma: Aktuális kutatási események és klinikai felismerések. Eds: Erkan D, Dr. Lockshin. Springer, 2017, 341. o.

Gerosa M, Meroni PL, Erkan D. Az antifoszfolipid szindróma felismerése és kezelése. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28: 51 - 59.

Szerzői

Nazanin Ahmadzadeh, orvos
Akadémiai látogató, Speciális Sebészeti Kórház

Yasaman Ahmadzadeh, orvos
Akadémiai látogató, Speciális Sebészeti Kórház