Amiotróf laterális szklerózis

Ryan G. Brotman; Maria C. Moreno-Escobar; Joe Joseph; Gauri Pawar .

Ryan G. Brotman 1; Maria C. Moreno-Escobar 2; Joe Joseph 3; Gauri Pawar 4 .

Utolsó frissítés: 2020. június 12 .

Bevezetés

Az amiotróf laterális szklerózis (ALS), más néven „Lou Gehrig-kór”, a motoros neuronok neurodegeneratív betegsége. Nincs egyetlen etiológia bizonyítva; inkább több (öröklődő és szórványos) út is kimutathatóan összetéveszthetetlenül hasonló betegség entitásokat eredményez. Az ALS szükségszerűen befolyásolja a felső és az alsó motoros idegsejteket is, változó megjelenési mintázattal, leggyakrabban az alsó motoros neuron degeneráció jeleivel kezdődik a proximális végtagokon belül. Mivel progresszív betegségről van szó, végül bénuláshoz és elkerülhetetlenül halálhoz vezet. Az ALS-re nincs gyógymód; azonban számos gyógyszer és beavatkozás áll rendelkezésre a tünetek csökkentésére és az élet meghosszabbítására, néha akár 10 vagy annál is több évre.

Etiológia

Bár számos lehetséges mechanizmust javasoltak, a szórványos amiotróf laterális szklerózis pontos, egyetlen etiológiája még nem bizonyított. Ezek a mechanizmusok magukban foglalják a megváltozott RNS-feldolgozást, amely prionszerű önaggregációhoz vezet, az 1-es típusú szuperoxid-diszmutáz SOD1-mutációkat, amelyek szabad gyökök toxicitásához, kaszkádos gyulladásos válaszokhoz és a glutamát túlzott koncentrációihoz vezetnek. [1] [2] A családi ALS ritkább entitása számos genetikai mechanizmussal rendelkezik, amelyek leggyakrabban megismétlik a C9ORF72 gén expanzióját és a SOD1 gén különféle mutációit. [3] A mutált SOD1 fehérje rosszul kibontakozik és aggregátumokat képez, ami sejtkárosodáshoz és végül apoptózishoz vezet. Mindkét genetikai rendellenesség főként autoszomális domináns mintában öröklődik. [4] Végső soron az ALS egyetlen egyesítő ok helyett etiológiailag sokféle klinikai entitás, amely az aberrációkat megelőző különféle potenciális sokaság eredménye. [5]

Járványtan

Az amiotróf laterális szklerózis két formája közül az esetek 90-95% -a szórványos, a fennmaradó rész családias. Az Egyesült Államokban a betegség prevalenciája becslések szerint 5,2/100 000. [6] Az egész világon előfordulási gyakorisága körülbelül 1,6 eset/100 000 ember évente, hasonló mértékű az Egyesült Államokban. [7] [8] Sporadikus ALS esetén a férfiak és a nők incidenciaaránya 1,3 és 1,5 között változott. Megnövekedett előfordulási gyakoriság figyelhető meg az életkor növekedésével, különösen 40 éves életkor után. [9] Világszinten a gyakoribb előfordulás a fehér etnikumhoz kapcsolódik. [10] [11] Az ALS egyetlen megállapított kockázati tényezője az életkor és a családi kórtörténet; azonban egyre több bizonyíték azt sugallja, hogy a cigarettázás is kockázati tényező lehet. [12]

Kórélettan

Az amiotróf laterális szklerózis patológiáját a gerincvelő elülső és oldalsó oszlopain belüli axonok degenerációja és gliozisa jellemzi. A gerincvelő elülső szarván belüli motoros neuronok és a motoros kéregben lévő Betz-sejtek is elvesznek. [13] Az amyotróf laterális szklerózisban egyedülálló módon a Bunina testek az érintett motoros sejtekben sok esetben látható eozinofil zárványok. [14] Az esetek többségében intracelluláris TDP-43 zárványok találhatók, amelyek kóros kapcsolatot teremtenek az ALS és a frontotemporális dementia (FTD) között, amelyben szintén megtalálhatók. [15]

Történelem és fizikai

Az amiotróf laterális szklerózis legjellemzőbb jellemzője a felső és az alsó motoros neuron jeleinek és tüneteinek együttélése. A felső motoros neuron (UMN) eredményei között szerepel a hyperreflexia és a spaszticitás, az alsó motoros neuron (LMN) eredményei között szerepel az izom atrófia és a fasciculációk. A gyengeség az UMN-nek vagy az LMN-nek tulajdonítható. Különböző fenotípusok határozzák meg a fent említett tünetek és jelek mintázatát, valamint prognosztikai jelentőséggel bírnak:

Különösen az FTD-nek van szignifikáns egybeesése az ALS-sel, az ALS-ben szenvedő betegek körülbelül 15% -a mutatta be az FTD kritériumát. Sok ALS diagnosztizált beteg (kb. 30-50%) változó fokú kognitív károsodást fog kialakítani. Bár nem nyilvánvaló demencia, a betegek tapasztalhatják a végrehajtó funkcióval és a folyékonysággal kapcsolatos változásokat, valamint olyan viselkedési változásokat, mint az apátia és a gátlás.

Az ALS progressziója általában lineáris, remissziók és súlyosbodások nélkül. Míg a progresszió mértéke egyénenként változó, a progresszió mintázata viszonylag kiszámítható. Az egyoldalú végtag kezdetű betegeknél a leggyakoribb mintázat (ismételten az uralkodó forma) az ellenoldali végtag, majd a másik ipsilaterális végtag (azaz a láb, ha a kezdeti gyengeség a karban volt), majd a másik kontralaterális végtag, mielőtt végső soron befolyásolná a bulbar izmokat.

Értékelés

Az amiotróf laterális szklerózis megbízható diagnózisának széles körben elfogadott klinikai kritériuma a felülvizsgált El Escorial kritérium. A kritériumokat legutóbb 1998-ban frissítették, és tartalmazzák mind a konkrét megállapításokat, amelyeknek jelen kell lenniük, mind azokat, amelyeknek hiányozniuk kell. A diagnózis mind a felső, mind az alsó motoros idegsejt degenerációjának bizonyítékát igényli, a tünetek vagy jelek progresszív terjedésével együtt. Emellett nem lehet bizonyíték (elektrofiziológiai, kóros vagy radiológiai) más olyan betegségfolyamatokra, amelyek a fent említett jeleket és tüneteket okozhatják. [23] Az alsó motoros idegsejtek jelei közé tartozik a gyengeség, az izomsorvadás és a fasciculáció, míg a reflexek klónusa és kóros elterjedése a felső motoros neuron jelei.

Pontosabban, a felülvizsgált El Escorial kritériumok kimondják, hogy az ALS diagnózisához a következők szükségesek:

Kombinálva a következők hiányával:

Míg az ALS diagnózisa történelmileg elsősorban klinikai volt, az elektrodiagnosztikai vizsgálatok tovább támogathatják a diagnózist, ha a klinikai kép nem egyértelmű. Az elektromiográfia (EMG) hasznos az akut denerváció (fibrilláció és pozitív éles hullámok), a krónikus denerváció (hosszú időtartamú, komplex motoros egység cselekvési potenciál [MUAP]) és a krónikus reinnerváció (nagy amplitúdójú MUAP) megállapításában. [24] Az idegvezetési vizsgálatok normális érzékszervi potenciált mutatnak.

Az Awaji-kritériumok az akut denerváció bizonyítékaként a fasciculációs potenciálokat is tartalmazzák, a korábban megállapított elektrodiagnosztikai jelekkel, fibrillációval és éles hullámokkal együtt. Ezenkívül az elektrodiagnosztikai bizonyítékokat ugyanolyan súlyúnak tekintik, mint az alsó motoros idegsejt rendellenességének klinikai vizsgálati eredményeit. Ezek a változások növelik az érzékenységet, miközben megőrzik a specifikumot a felülvizsgált El Escorial kritériumoktól. [25]

A motorideg-akciós potenciál amplitúdói alacsonyak lehetnek, mielőtt a gyengeség klinikailag nyilvánvalóvá válna. [26] Ahhoz, hogy jelezze az ALS-t, a tű EMG-nek legalább három gerincszintnél (bulbar, cervicalis, thoracalis és/vagy lumbosacralis) akut vagy krónikus denerváció jeleit kell mutatnia. Ha három gerincszint nem rendellenes, akut vagy krónikus denervációnak kell nyilvánulnia három végtagon, legalább két izom részvételével, amelyeket két különböző gyökér és két különböző ideg táplál az egyes végtagokban.

A Neurológiai Világszövetség (WFN) az ALS leírásában szintén segített kategóriákat felsorolni. Bár úgy tűnik, hogy a verbia bizonyosságot jelent, ezek a kategóriák ehelyett a vizsgálat idején nyilvánvaló klinikai érintettség mértékét tükrözik. Ezek a következők:

Sem az El Escorial, sem az Awaji kritériumok nem tartalmaznak specifikus radiológiai eredményeket diagnosztikai modelljeikben. Ezért, míg a radiológia szerepe az ALS értékelésében főként a páciens klinikai képének más lehetséges etiológiáinak kizárása, néhány finom képalkotási eredmény társult az ALS-ben található felső motoros betegséggel. Az ALS neurovizálása kizárólag a mágneses rezonancia képalkotáson (MRI) alapszik. Tanulmányok kimutatták, hogy az ALS-ben szenvedő betegek bizonyítják a vas felhalmozódását a precentralis gyrusban. [27] Ennek eredményeként az érzékenységgel súlyozott képalkotáskor a precententális gyrusban csökkenő jel látható, amelyet „motoros sáv jelnek” neveznek. [28] A hagyományos MRI-n a T2 súlyozott képeken a motoros kéregben csökkent jelintenzitás társult. ALS-sel, és felhasználható a diagnózis alátámasztására. Ezenkívül jól megnövekedett jelintenzitású elváltozások láthatók a T2WI-n lévő kortikospinális traktusokon belül.

A felső motoros idegbetegségre utaló eredményeket szintén fejlett MRI technikákkal, például spektroszkópiával és diffúziós tenzor képalkotással (DTI) használták fel. [29] Az MR-spektroszkópia kimutathatja és mennyiségileg meghatározhatja az N-acetil-aszpartát (NAA), a kolin és a kreatin kémiai koncentrációit a képen látható szövetekben. Több tanulmány kimutatta az NS csökkent abszolút és relatív mennyiségét ALS-ben szenvedő betegeknél. [30] [31] [30]

A diagnózis megállapítása után ösztönözni kell a genetikai tesztelést, különösen a SOD1 és C9ORF72 genotípusokra, a klinikai vizsgálatokban megjelenő genotípus-specifikus terápiák miatt. Azoknál a betegeknél, akiknek családjában korábban autoszomális domináns betegség volt, a genetikai tesztek mind szűrővizsgálati eszközként, mind prognosztikai információkkal szolgálhatnak. Azoknál a betegeknél, akiknek a családjában anamnézisük nem tisztázott, a genetikai tesztek hasznosak lehetnek a csökkent behatolás tisztázása érdekében, vagy ha a családtagokkal kapcsolatos információk korlátozottak.

Kezelés/kezelés

Sajnos a tünetkezelés a fő kezelés az amiotróf laterális szklerózisban szenvedő betegeknél, és ajánlott, hogy gondozócsoportjuk szakmaközi legyen, neurológus, fizikoterápia, foglalkozási terápia, légzőterápia, diétás, szociális munka és ápoló gondozókkal. [32]

Az Edaravone szabadgyök-megkötő anyag, amelyről úgy gondolják, hogy csökkenti az oxidatív stresszt, és hasznosnak bizonyult a korai stádiumú (kevesebb mint két éves tünetekkel rendelkező, önállóan élő, VC> 80% -os és 2 vagy annál magasabb pontszámú betegek egy részénél). az ALSFRS-R összes eleme) valószínű vagy határozott ALS. Az egyik vizsgálat a betegek kb. 33% -kal lassabb funkcionális csökkenését mutatta a 24 hetes követés után. [43] Korlátozása, hogy nagyon drága, körülbelül 146 000 USD/év, 60 mg-os napi infúzióban adják be 14 napig, majd az első ciklusban 14 nap szabadságot, majd 10 napig 60 mg/napot, az azt követő 14 napos szabadságot adnak be. ciklusok. Az Edaravone-t óvatosan kell alkalmazni asztmás betegeknél, mivel akár 5% -ban is súlyos asztmás reakciókat okozhat.

A fájdalom az ALS-ben szenvedő betegek gyakran beszámolt tünete, amely számos okból ered, beleértve az izomgörcsöt, a görcsöt és a csökkent mobilitás következtében. A görcsösséget külön kell kezelni, a fentiek szerint. Segítő eszközök, például speciális matracok, párnák és kerekes székek segíthetnek a fájdalom megelőzésében. Végül sok betegnek szüksége van nonopioid fájdalomcsillapítókra és gyulladáscsökkentőkre, és amikor ezek kudarcot vallanak, az opioidok válnak a fájdalom kezelésének fő támaszává. [44]

A depresszió jelentős hatással van az ALS-ben szenvedő betegek életminőségére, és tanulmányok kimutatták, hogy a kezelés javíthatja az életminőséget. Míg egyetlen kontrollált vizsgálat sem értékelte a depresszió kezelését ALS-ben szenvedő betegeknél, az amitriptilint általában használják, mivel más tüneteket is kezelhet, például álmatlanságot, sialorrhea-t és pseudobulbar-hatást.

Az életvég végi gondozás és a fejlett irányelvek kérdését nem sokkal a diagnózis után fel kell tárni. Az egyik legfontosabb megbeszélés a tracheostomia elhelyezése és a mechanikus szellőzés körül zajlik. A megnövekedett gondozói teher és a jelentős kapcsolódó költségek miatt az Egyesült Államokban nagyon kevés ALS-os beteg (kevesebb mint 10%) választja az invazív lélegeztetést. A hospice ellátás sok olyan forrást biztosíthat, amely nem áll rendelkezésre, vagy olyan könnyen elérhető az otthonban, és növelheti a békés halál valószínűségét. [45] A nehézlégzés és a szorongás két gyakori panasz, amelyek morfinnal, illetve lorazepámmal vagy diazepámmal kezelhetők.

Megkülönböztető diagnózis

Több betegség utánozhatja az amiotróf laterális szklerózist, ideértve, de nem kizárólagosan: méhnyak myelopathia, multifokális motoros neuropathia, myasthenia gravis, Lambert-Eaton szindróma, inklúziós test myositisa, jóindulatú fasciculation, monomelic amyotrophia, spinalis izomsorvadás, spinalis bulbaris izmos atrophia, poszt-poliomyelitis szindróma, későn megjelenő Tay-Sachs-kór, limfoproliferatív rendellenességek és más daganatok miatt másodlagos motoros neuron-szindrómák, intraspinalis elváltozások, spinalis gerincvelő myelopathia, hexosaminidase A-hiány, görcs-fasciculation szindróma, neuromyotonia, radiculoplexopathia, tirotoxicosis és myopathiák. 46] [47] [48] [49]