A vékonybél elzáródása a Mochi miatt (rizstorta): Esettanulmány és az irodalom áttekintése

Daeho Park

* Közösségi alapú családorvosi osztály, Orvostudományi Kar, Tottori Egyetem Orvostudományi Kar, Yonago 683-8503, Japán

† közösségi alapú családorvosi osztály, Hino Kórház, Hino 689-4504, Japán

Kazuoki Inoue

* Közösségi alapú családorvosi osztály, Orvostudományi Kar, Tottori Egyetem Orvostudományi Kar, Yonago 683-8503, Japán

† közösségi alapú családorvosi osztály, Hino Kórház, Hino 689-4504, Japán

Toshihiro Hamada

* Közösségi alapú családorvosi osztály, Orvostudományi Kar, Tottori Egyetem Orvostudományi Kar, Yonago 683-8503, Japán

† Közösségi alapú családorvosi osztály, Hino Kórház, Hino 689-4504, Japán

Shin-ichi Taniguchi

* Közösségi alapú családorvosi osztály, Orvostudományi Kar, Tottori Egyetem Orvostudományi Kar, Yonago 683-8503, Japán

† közösségi alapú családorvosi osztály, Hino Kórház, Hino 689-4504, Japán

Naoki Sato

‡ Sebészeti Osztály, Hino Kórház, Hino 689-4504, Japán

Masahiko Koda

§ Belgyógyászati Klinika, Hino Kórház, Hino 689-4504, Japán

Absztrakt

Egy 66 éves férfi súlyos időszakos hasi fájdalommal jelentkezett sürgősségi osztályunkon. Előzményeiből kiderült, hogy több mochit (rizspogácsát) evett anélkül, hogy nyelés előtt kellően megrágta volna őket. A magas értéket mutató számítógépes tomográfia után mochi által okozott obstrukciót diagnosztizáltak nála. Bár a mochi obstrukció néha javulhat konzervatív kezeléssel, ez az eset laparotómiát igényelt. A mochi okozta vékonybél obstrukcióról szóló angol nyelvű orvosi szakirodalom ritka, de szerencsére ebben az esetben teljes laboratóriumi és képalkotó adatokat tudtunk összegyűjteni. Továbbá a műtéti eredmények miatt egyértelműen diagnosztizálhatnánk a mochi obstrukció patofiziológiáját. Itt leírjuk a mochi okozta vékonybélelzáródás esetét, és áttekintjük az irodalmat az általa okozott bélelzáródás jellemzőinek meghatározására.

A mochi (rizspogácsa) egy hagyományos japán étel, amely kigyúrt nyálkás rizsből készül. Különösen gyakori az újévi ünnepségen elfogyasztott ételekben. Az elmúlt években Japánban nőtt a mochi okozta vékonybélelzáródás előfordulása. 1 Míg a mochi keményítőből készül, amely jó az emésztéshez, néha elzáródást okozhat, a betegeknél súlyos tünetek jelentkeznek, amelyek fojtott elzáródásra utalhatnak. 2 Az állapot magas komputertomográfiai (CT) számot is mutat, ami segít a mochi obstrukció diagnosztizálásában. 3 Ebben a jelentésben olyan beteg esetét írjuk le, akinek mochi miatt vékonybélelzáródása van, amely műtéti eltávolítást igényelt. Megállapítottuk, hogy a diagnózishoz elengedhetetlen az alapos kórtörténet, a gondos fizikai vizsgálat és annak mérlegelése, hogy a betegnek CT-re van-e szüksége.

BETEGJELENTÉS

Egy 66 éves férfi, aki szakács volt a szállodában, 2-3 napig nem érezte jól magát kórházunk orvosi konzultációja előtt. A konzultáció előtti napon szédülés miatt egy másik kórházban járt, és mivel semmilyen rendellenességet nem észleltek, hazament. Egy nappal azelőtt, hogy rosszul érezte magát, „zónit” evett, amely egy japán hagyományos levesétel, amely általában mochit és zöldségeket tartalmaz. Abban az időben hat mochit evett, amelyek mindegyikének mérete 4-5 cm volt. A sürgősségi látogatás napján reggel 8 körül ismét három mochival evett zónit. A sürgősségi látogatás napján 9 óra 30 perc körüli időszakos hasi fájdalmat érzett a köldök körül. A fájdalom egész nap folytatódott és estefelé fokozódott. 17 óra körül járt kórházunkban.

A bemutatás idején a beteg hányingert érzett, de nem hányt. Utolsó bélmozgása aznap reggel volt, rendellenességeket nem mutatott, és normális puffadásról számolt be. Nem mutatott láz, hidegrázás vagy hasmenés jeleit. Az alsó hátsó fogai mindkét oldalon hiányoztak, és elismerte, hogy a mochit rágni kissé nehéz. Korábban kórházi kórházi kezelésben részesült gyomorfekély miatt, amelyeket orvosi terápiával kezeltek. Több évtizeddel korábban vakbélműtéten esett át. Nem számolt be arról, hogy a datolyaszilva, a moszat vagy a konjac (Amorphophallus) tömegesen fogyasztott volna, és nem fogyasztott nyers vagy régi ételt. Nem tudott arról, hogy bárki más hasonló tüneteket tapasztalna a helyszínén. Bemutatáskor a beteg vérnyomása 125/84 Hgmm, a pulzus 85 ütés/perc, az SpO2 97% és a hőmérséklet 37,1 ° C volt.

Fizikális vizsgálat során nem mutatott vérszegénység jeleit a palpebralis kötőhártyában, és a sárgaság és a torlódás jeleit sem a bulbar kötőhártyában. A szív- és légzőszervi hangok normálisak voltak, nem volt sípolás vagy recsegés. A hasa puha és lapos volt, a bélhangjai hiperaktívak. Gyengédséget mutatott a köldök körül, és nem volt visszapattanás és nem őrződött. Lábödéma nem volt.

A vérvizsgálat eredményei a következők voltak: összes fehérje 7,5 g/dl; Alb 4,6 g/dl; AST 22 NE/L; ALT 20 NE/L; y-GTP 79 NE/L; T-Bil 1,1 mg/dl; BUN 18,2 mg/dl; Cr 0,71; AMY 36 NE/L; CK 79 NE/L; Na 139 mEq/L; K 100 mEq/L; 135 mg/dl glükóz; CRP 0,14 mg/dl; eGFR 84,8 ml/perc/1,73 m2; WBC 13 400/ul; neutrofilek 90,5%; RBC 5 530 000/ul; Hb 16,8%; HCT 49,2%; PLT 180 000/µL; PT-INR 0,90; és APTT 29,6 s.

A hasi visszhang a „billentyűzet” és az „ide-oda” jelet mutatta, de nem volt ascites. A hasi röntgenfelvételen egyértelműen meghatározták a niveau képződést (1. ábra). A CT-n több nagy sűrűségű tárgy volt a gyomrában, egy pedig a vékonybélében (2. ábra).

Hasi röntgen. Az első látogatás napján a röntgen több niveau formációt mutatott, és nem volt szabad levegő.

A vékonybél hasi CT-je, amely mochit mutat. Az első látogatás napján a hasi CT nagy sűrűségű mochit mutatott. Ekkor még nem volt ascites. CT, számítógépes tomográfia.

Noha a kórházi kezelés szigorúan ajánlott volt, a beteget elhatározták, hogy otthon konzervatív kezelést kap, és visszatért lakóhelyére. Másnap visszatért a kórházba, és felvették. Kezdetben konzervatív kezelést nyújtottunk, de a páciens még 3 napig súlyos fájdalmat érzett, és fokozatosan kialakult a visszapattanás érzékenysége és az ascites növekedése. A műtét napján a vérvizsgálati eredmények a következők voltak: BUN 30,3 mg/dl; Cr 0,92; AMY 21 NE/L; CK 47 NE/L; Na 139 mEq/L; K 4,6 mEq/L; 160 mg/dl glükóz; CRP 9,03 mg/dl; eGFR 63,9 ml/perc/1,73 m2; WBC 17 300/ul; neutrofilek 90,9%; RBC 5 470 000/ul; Hb 16,7%; HCT 48,3%; és PLT 188 000/ul.

A súlyos érzékenység, a peritoneális irritáció jelei és a CT-n lévő ascites növekedése miatt fojtott elzáródásra gyanakodtunk (3. ábra). Másnap sürgősségi műtétet hajtottak végre egy idegen test eltávolításával, amely vékonybél bemetszést (100 cm-re a Treitz szalagjától), a gyomor középső elülső falának metszését és vékonybél reszekcióját (210 cm Treitz). A bél reszekcióját a mochi obstrukció és a makroszkopikus fekély helyén végeztük a nekrózis veszélye miatt. A belekben és a gyomorban több mochit (maximális méret: 33 mm) találtak, ami a vékonybélben fekélyt okozott (4. ábra). A kóros leletek a fekélyes elváltozás jeleit tárták fel, a tapadás és a nekrózis jeleit azonban nem.

A hasi CT egyértelműen ascitist mutat. Három nappal az első látogatás után a hasi CT ascitust mutatott a bél körül. CT, számítógépes tomográfia.

Bezoar egy rizstortából. A Treitz szalagjától 210 cm-re elhelyezkedő bélszakasz műtéti eltávolításával négy mochi csoport található. Az összes mochi kemény volt, és a maximális méret 33 mm volt.

A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt. A beteget a műtét utáni 3. naptól kezdték szájon át fogyasztani, és a kezelés problémamentesen befejeződött.

VITA

Megkerestük a MEDLINE-t és az ICHUSHI-t (japán orvosi bibliográfia) a „rizstorta, obstrukció” és a „mochi, obstrukció” kifejezésekkel. A MEDLINE-keresés összesen hét papírt kapott. Az ICHUSHI-kutatás során (az eljárásról szóló jelentéseket nem számítva) összesen 83 dolgozat került elő (az eljárásról szóló jelentéseket nem számítva). Kivonták a rizspogácsa fogyasztása miatti bélelzáródással kapcsolatos irodalmat, és megvizsgálták a referenciákat más releváns cikkekre. A mochi okozta akadályokról először 1968-ban számoltak be. 4 Minden jelentés Japánból származott, és 2017. május 28-ig összesen 64 megerősített eset volt. 1–18

A bélelzáródást okozó ételek tekintetében az étrendi bélelzáródás prevalenciája 0,3–5,9% 5, 19 a bélelzáródás minden formája esetében Japánban. Az étkezési kultúrák közötti különbségek nagyban befolyásolják az étrendi bélelzáródások okát. Japánban a leggyakoribb bélbezárás a datolyaszilva fogyasztásától kezdve egészen az 1960-as évekig 4 volt, míg a konjac, a moszat és a wakame (tengeri mustár) az 1990-es évekig. 20 A Konjac (japánul „konnyaku”) a kelet-ázsiai országokban hagyományos kocsonyás étel, amelyet az Amorphophallus növényből készítenek. Növényi poliszacharid inulint tartalmaz, amelyet az emberi test nem emészthet meg, és a beszámolók szerint a bélelzáródás okozója. 21 A közelmúltban számos mochi okozta bélelzáródásról számoltak be, 1 és hasonló ételeket találnak Kelet-Ázsiában. A mochi obstrukcióról szóló jelentések egyre növekszenek, és a mochi típusú élelmiszerek fogyasztása a közeljövőben globálisan növekedhet a japán élelmiszer-export növekedésével. 22 Ugyanakkor Japánban a konjac és a moszat okozta bélelzáródások nem ritkák, csak néhány esetről számoltak be. A bezoárok által okozott összes bélelzáródás aránya Japánban még mindig nem ismert.

A mochi egy népszerű hagyományos japán étel, amelyet nyálkás rizs gyúrásával készítenek, és főleg az újévi ünnepségeken fogyasztják. Ezért a legtöbb jelentés a mochi akadályokról január környékén fordul elő. Oka és mtsai. megjegyezte, hogy a jelentett mochi akadályok (beleértve az eljárásról szóló jelentéseket) 59,4% -a januárban történt. 3 A szakirodalom jelenlegi áttekintése szerint 17 eset történt januárban, kettő februárban, egy márciusban, egy áprilisban, két májusban, egy októberben, kettő novemberben és kettő decemberben. Azon esetek között, amelyekben az előfordulás hónapja egyértelmű volt, 60,7% (17/28) fordult elő januárban. Míg a korábbi jelentésekben a mochi okozta bélelzáródások januárban, az újévi ünnepek körül voltak a leggyakoribbak, 1 a jelenlegi eset májusban következett be, és télen készített és tárolt mochi evéséből származhat.

A szakirodalom jelenlegi áttekintésében a mochi által okozott bélelzáródás átlagos életkora 62,7 év volt, ami jóval fiatalabb, mint a mochi által okozott fulladásé. A férfiak aránya 57,1% volt.

Japánban bezoar bélelzáródásban szenvedő betegek jellemzően laparotómiás kórtörténettel rendelkeznek, különös tekintettel a Billroth II gasztrektómiára. 2., 7., 15., 20., 21. A szakirodalom jelenlegi áttekintésében az esetek 37,0% -ának (20/54) volt hasi műtétje.

A rágást akadályozó tényezők, mint például a műfogsor, a foghibák vagy a nyelés szintén mochi akadályokat okozhatnak. 3, 19 Oka és mtsai. idézzen fel két fő okot a mochi-elzáródásokra: i) a rágással kapcsolatos problémák (foghibák, fogpótlás, túl gyors étkezés és nyelés elégtelen rágással); és ii) az étel rágásával és emésztésével kapcsolatos nehézségek. 3 Jelen esetben a betegnek nehézségei voltak a rágással, mivel az alsó hátsó fogai hiányoztak.

Általában azt gondolják, hogy a magas rosttartalmú ételek és az emészthetetlen anyagok bélelzáródást okozhatnak a gyomor-bélrendszeri bezoárokban. 23 A rizskalács könnyen emészthető étel, amelynek fő alkotóeleme a keményítő; az előkészítő folyamat azonban megnehezíti a rizs sütemények fizikai és kémiai emésztését. Megfigyelhető, hogy a mochi hideg állapotban kemény és ragadós lesz, és nem oldódik fel könnyen forró vízben. A rizs sütemények fő alkotóeleme az amilopektin, amely nem oldódik forró vízben, és a gyúrási folyamat emészthetetlenné teszi. 3

Sampei és mtsai. számoltak be arról, hogy az idős embereknek több időbe telik a mochi lenyelése, mint a fiatalabb egészséges felnőtteknél. Ez a megnövekedett nyelési idő több garatmaradványt eredményez viaszos rizsmocsival, mint a viaszos búzamohi 22; a bélelzáródásra gyakorolt hatás azonban nem egyértelmű.

Irodalmi kutatásunk alapján a bejelentett bezoárok átlagos mérete 32,1 mm volt (minimum: 18 mm, maximum: 70 mm). A jelenlegi esetben a maximális méret 33 mm volt. A legtöbb jelentett esetben a bezoár mérete nagyobb volt, mint 20 mm; ugyanakkor arról számoltak be, hogy a mochi 5,4-szeresére tágulhat a bélrendszerben. 2

A mochi okozta bélelzáródás tüneteit és jellemzőit tekintve az esetek 71,8% -ában (23/32) a betegek a mochi evését követő 1 napon belül tüneteket mutattak be az irodalomból. Ilyen helyzetekben anamnézis felvétele könnyebb lehet, mert kevés idő telt el a mochi lenyelése óta. Egy jelentés szerint a bélelzáródásról azt gondolták, hogy 3 hónappal korábban a mochi lenyelte. Az étrendi elzáródás tünetei közé tartozik a súlyos hasi fájdalom, a megállapítások a fojtott elzáródásra emlékeztetnek. Miura és mtsai. számolt be arról, hogy bár a gyengédség minden esetben fennáll, az őrzés 14 esetből csak négynél volt jelen. 6 Jelen esetben a beteg puha haszal jelentkezett.

Az áttekintett esetek többségében CT-t használtak a diagnózis felállításához. A felülvizsgált esetek csupán 12,9% -át (8/62) diagnosztizálták CT nélkül, és a kórtörténet, a hasi visszhang és a röntgen alapján diagnosztizálták őket. A rizstorták fényes képet mutatnak a CT-n. 3 Az áttekintett irodalomban az átlagos CT-szám 149 HU (120–188 HU) volt.

Az étrendi bélelzáródás általában konzervatív kezeléssel enyhül, különösen azokban az esetekben, amelyek a mochi fogyasztásával járnak. 6 Viszonylag súlyos tünetek esetén azonban az étrendi bélelzáródást nehéz megkülönböztetni a fojtott elzáródástól. Beszámoltak a vékonybél perforációjának eseteiről. 3, 7 Ezért javasoljuk, hogy gondosan és körültekintően mérlegeljék a kezelési lehetőségeket. Jóllehet nagyon ritkák, a mochi obstrukciók többszörös gyomorfekélyt 16 és a vastagbél divertikulumának perforációját is okozzák, 18 és van egy beszámolt eset, amikor a pylorus obstrukciót enyhítették a mochi 10 mm-es darabokra való felaprításával a felső traktus endoszkóppal. 16.

A jelenlegi esetben, bár konzervatív kezelést indítottak, a tünetek súlyosbodtak, és a páciensnél az ascites növekedésével a peritonealis irritáció jelei jelentkeztek. A klinikusoknak meg kell határozniuk, hogy a konzervatív kezelés mikor nem hatékony, és mikor van szükség más cselekvésre.

A szakirodalom jelenlegi áttekintésében az esetek 45,3% -ában (29/64) végeztek sebészeti kezelést. Két esetben laparoszkópos műtétet hajtottak végre. 4, 11 Az obstrukció leggyakoribb helye az ileum végétől számított 100 cm-en belül volt a korábbi jelentésekben. Ennek oka lehet, hogy a terminális ileum alacsony mobilitással és gyenge bélperisztaltikával rendelkezik, és az ileocecalis szelep megállítja az étel áthaladását. 13 Jelen esetben az elzáródás helye a terminális ileumtól 53,1 cm-re volt.

Összefoglalva, figyelembe véve a mochi által okozott bélelzáródás kockázatát, különösen olyan helyzetekben, amikor egy személynek foghibája van (hatással van a rágásra), fontos, hogy a mochit étkezés előtt apró darabokra vágják. Javasoljuk, hogy a konzervatív kezelést kezdetben étrendelzáródásként lehet alkalmazni bizonyos helyzetekben, alapos előzmények és megfigyelések alapján, de ha a fájdalom súlyos és nehezen kezelhető, a CT képalkotás segíthet a diagnózis felállításában, és fontolóra kell venni a sebészeti beavatkozást.

Megjegyzések

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.