A vasculitis áttekintése

, MD, MPH, Clevelandi Klinika

3D modellek (0)
Audió (0)
Számológépek (0)
Képek (2)
Laboratóriumi teszt (1)
Oldalsávok (0)
Asztalok (2)
Videók (0)

A vasculitis az erek gyulladása, gyakran iszkémiával, nekrózissal és szervi gyulladással jár. A vasculitis bármilyen eret érinthet - artériákat, arteriolákat, vénákat, venulákat vagy kapillárisokat. A specifikus vaszkulitikus rendellenességek klinikai megnyilvánulásai sokfélék és függenek az érintett erek méretétől és helyétől, a szerv érintettségének mértékétől, valamint az extravaszkuláris gyulladás mértékétől és mintájától.

Etiológia

Vasculitis lehet

Elsődleges vasculitis nincs ismert oka.

Másodlagos vasculitis fertőzés, gyógyszer vagy toxin váltja ki, vagy előfordulhat egy másik gyulladásos rendellenesség vagy rák részeként.

Kórélettan

Az érintett ér szövettani leírása a következőket tartalmazza:

Az érfal károsodásának leírása (pl. A gyulladásos infiltrátum típusa és helye, a károsodás mértéke és típusa, fibrinoid nekrózis jelenléte vagy hiánya)

A gyógyító válaszok leírása (pl. Intim hipertrófia, fibrózis)

Bizonyos jellemzők (pl. Domináns gyulladásos sejtek, a gyulladás helye) különleges vaszkulitikus folyamatokra utalnak, és segíthetnek a diagnózisban (lásd: Táblázat: Szövettani nyomok a vaszkuláris rendellenességek diagnosztizálásához). Például számos akut elváltozás esetén az uralkodó gyulladásos sejtek polimorfonukleáris leukociták; krónikus elváltozások esetén a limfociták vannak túlsúlyban.

A gyulladás lehet szegmentális, vagy magában foglalhatja az egész éret. A gyulladás helyén az érfal egy vagy több rétegében változó mértékű sejtgyulladás és nekrózis vagy hegesedés fordul elő. Az izomartéria közegében fellépő gyulladás hajlamos elpusztítani a belső rugalmas réteget. A vasculitis egyes formáit az érfal óriássejtjei jellemzik. Egyes vaszkulitikus rendellenességekben, mint például a polyangiitissel járó granulomatosis vagy a Kawasaki-betegség, az érgyulladás (valódi vasculitis) csak a patofiziológia része, és jellemző parenhimális gyulladás jellemző jellegzetes mintázatban, amely specifikus szerveket érint.

A leukocytoclasticus vasculitis egy hisztopatológiai kifejezés, amelyet a kiséres vasculitis leleteinek leírására használnak. Gyulladásos sejtek lebontására utal, amely apró magtöredékeket (magtörmelékeket) hagy az erekben és azok körül. A gyulladás transzmurális és nongranulomatos. A polimorfonukleáris leukociták korán dominálnak; később a limfociták dominálnak. A gyulladás megszűnése fibrózist és intim hipertrófiát eredményez. Az intim hipertrófia vagy a szekunder vérrögképződés szűkítheti az ér lumenjét, és szöveti ischaemiát vagy nekrózist okozhat.

Szövettani nyomok a vaszkulitikus rendellenességek diagnosztizálásához

Túlnyomórészt nemrotrotizáló granulomatózus gyulladásos infiltrátum limfocitákkal, makrofágokkal és többmagvú óriássejtekkel

A központi idegrendszer elsődleges angiitisa (bizonyos típusok)

Az érfal fibrinoid vaszkuláris nekrózisa vegyes infiltrátummal, amely leukociták és limfociták különféle kombinációiból áll

Immun komplex társult vasculitis

Az immunglobulinok hiánya vagy teljes hiánya és a komplement-lerakódás az érfalakban * †

* Ezeket a megfigyeléseket immunfluoreszcens festéssel állapítottuk meg.

† Az így jellemzett rendellenességeket pauci-immun vaszkulitikus rendellenességeknek nevezzük.

Osztályozás

A vaszkulitikus rendellenességek az érintett domináns ér mérete alapján osztályozhatók. Azonban gyakran jelentős átfedések vannak (lásd táblázat: Vaszkulitikus rendellenességek osztályozása).

A vaszkulitikus rendellenességek osztályozása

Az uralkodó érintett hajók mérete

Tünetek és jelek

Egyenlőtlen vérnyomásmérés vagy egyenlőtlen impulzuserősség/hiányzó pulzus a végtagokban

Központi idegrendszer és retina ischaemiás tünetek (pl. Stroke)

A szöveti infarktus tünetei az érintett szervekben, mint pl

Idegek: Multiple mononeuropathia (mononeuritis multiplex)

Emésztőrendszer: Mesenterialis ischaemia

Vesék: Újkori hipertónia (veseartéria érintettséggel)

Bőr: fekélyek, göbök és elabo reticularis

Tünetek és tünetek Kawasaki-betegségben: láz, kiütés, lymphadenopathia, kötőhártya-gyulladás és koszorúér-aneurizma

A szöveti infarktus tünetei az érintett szervekben, hasonlóan a közepes méretű erekéhez, kivéve a bőrelváltozásokat, amelyek nagyobb valószínűséggel purpurák

Vesékben: Glomerulonephritis

Tünetek és jelek

Az érintett erek mérete segít meghatározni a klinikai megjelenést (lásd a táblázatot: Vaszkulitikus rendellenességek osztályozása).

Az érintett erek méretétől függetlenül a betegek szisztémás gyulladás tüneteivel és tüneteivel jelentkezhetnek (pl. Láz, éjszakai izzadás, fáradtság, étvágytalanság, fogyás, arthralgiák, ízületi gyulladás). Néhány megnyilvánulás életveszélyes vagy szervveszélyes, és azonnali kezelést igényel:

A kis és közepes méretű vasculitidek gyakran olyan bőrelváltozásokkal jelentkeznek, mint a tapintható purpura, csalánkiütés, fekélyek,iredo reticularis és csomók.

Diagnózis

Alapvető laboratóriumi vizsgálatok a gyulladás vagy a szerv működési zavarainak kimutatására (pl. Teljes vérkép [CBC], eritrocita ülepedési sebesség [ESR] vagy C-reaktív fehérje, szérumalbumin és teljes fehérje, aszpartát-aminotranszferáz [AST] és alanin-aminotranszferáz [ALT], vér) karbamid-nitrogén [BUN] és kreatinin, vizeletvizsgálat) és a betegség folyamatának szakaszában

Laboratóriumi vizsgálatok a vasculitis típusának meghatározásához (pl. Antineutrofil citoplazmatikus antitestek [ANCA]), ha klinikai értékelés javasolja

Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok, amelyek segíthetnek meghatározni a vasculitis okát (pl. Krioglobulinok, vírusos hepatitis) és a szervi érintettség mértékét

Szisztémás vasculitis gyanúja merül fel a következő betegeknél:

A vasculitisre utaló tünetek vagy jelek (pl. Időbeli fejfájás és állkapocs claudikáció óriássejtes arteritisre utal)

Az iszkémiás megnyilvánulások (pl. Ischaemiás stroke, végtag claudikáció, mesenterialis ischaemia) arányban vannak a beteg ateroszklerózis kockázati tényezőivel

A vasculitisszel kompatibilis tünetek megmagyarázhatatlan kombinációja több szervrendszerben (pl. Magas vérnyomás, myalgias, hemoptysis), különösen akkor, ha szisztémás betegség tünetei vannak

Az elsődleges vaszkulitikus rendellenességeket a jellegzetes tünetek, a fizikai leletek, a kompatibilis laboratóriumi vizsgálatok eredményei és más okok (azaz a másodlagos vasculitis) kizárása alapján diagnosztizálják. A szövettani vizsgálatot lehetőség szerint elvégzik, és támogathatja egy adott vaszkulitikus rendellenesség diagnosztizálását (lásd: Táblázat: Szövettani nyomok a vaszkulitikus rendellenességek diagnosztizálásához). A klinikai eredmények meghatározzák a differenciáldiagnosztikát és ezáltal a közvetlen laboratóriumi vizsgálatokat.

A legtöbb rutin laboratóriumi vizsgálat nemspecifikus eredményeket ad, amelyeket a teljes klinikai megjelenítés összefüggésében kell értelmezni. Az eredmények azonban gyakran segíthetnek a diagnózis alátámasztásában, a szerv érintettségének helyének és mértékének meghatározásában, vagy alternatív diagnózist javasolhatnak. A tesztek általában CBC, ESR vagy C-reaktív fehérjét, szérum albumint és teljes fehérjét, AST-t és ALT-t tartalmaznak. Gyakran a betegeknél megemelkedett ESR vagy C-reaktív fehérje, krónikus gyulladás következtében kialakuló vérszegénység, emelkedett vérlemezkék és alacsony szérum albuminszint van jelen. A frissen ürített vizeletet meg kell vizsgálni a vörösvértestek, a vörösvértest-gátlás és a fehérje szempontjából a vese érintettségének azonosításához. A szérum kreatininszintet ellenőrizni és ellenőrizni kell. A leukopenia és a thrombocytopenia nem jellemző az elsődleges vasculitisre, és alternatív diagnózist javasolnak.

Az ANCA kimutatása támogathatja a granulomatózis diagnózisát polyangiitis (GPA), eozinofil granulomatosis polyangiitis (EGPA) vagy mikroszkopikus polyangiitis (néha együttesen ANCA-val társított vasculitidek) diagnózisát. Az ANCA standardizált tesztjei közé tartozik az immunfluoreszcens festés és az enzimmel kapcsolt immunszorbens teszt (ELISA). Az etanolban rögzített neutrofilek immunfluoreszcens festése kimutathatja a c-ANCA citoplazmatikus mintázatát vagy a p-ANCA perinukleáris mintázatát. Ezután ELISA-t használunk a fő autoantigénekre specifikus antitestek ellenőrzésére: proteináz-3 (PR3), amely a c-ANCA festési mintát produkálja, vagy myeloperoxidase (MPO), amely az etanolban rögzített neutrofileken látható p-ANCA festési mintázatot eredményezi. . Mivel az ANCA-hoz társuló vasculitidek ritkák, és az ANCA-teszt nem teljesen specifikus, az ANCA-tesztet csak akkor szabad elvégezni, ha az ANCA-val társult vasculitis előzetes valószínűsége közepesen magas. Pozitív ANCA-teszt fordulhat elő olyan fertőzésekben, amelyek másodlagos vasculitist okozhatnak, beleértve az endocarditist is.

További hasznos laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a hepatitis B és C szerológiai teszt, a szérum- és vizeletfehérje-elektroforézis, az antinukleáris antitestek és az anti-extrahálható nukleáris antigének panel, a krioglobulinok jelenlétének vizsgálata és a komplement szintek. A komplement szintje alacsony lehet vírusos vasculitis, krioglobulinémiás vasculitis, limfoproliferatív rendellenességek vagy más autoimmun betegségek miatt másodlagos vasculitis esetén.

A további vizsgálatokat a klinikai eredmények határozzák meg. Ha a klinikai eredmények alapján ezt jelzik, mellkas röntgenfelvételt kell végrehajtani az infiltrátumok ellenőrzésére, de szükség lehet a mellkas nagy felbontású, nem kontrasztos CT-jére a finom leletek, például kis csomók vagy üregek ellenőrzéséhez. A kétoldali diffúz infiltrátumok lehetséges alveoláris vérzésre utalnak, amely azonnali diagnózist és kezelést igényel. Egyéb képalkotó vizsgálatokra lehet szükség. Például a nagy erek és az aorta mágneses rezonancia angiográfiája hasznos a diagnózis és a monitorozás során, amikor az ilyen erek érintettek. Ha a tünetek és a vizsgálat neuropathiára utal, az elektromiográfia hasznos lehet.

Mivel az érrendszeri rendellenességek ritkák, és a kezelésnek súlyos káros hatásai lehetnek, szöveti biopsziát végeznek a diagnózis megerősítésére, amikor csak lehetséges. A klinikai eredmények azt sugallják, hogy a biopszia a legjobb. A biopszia eredményei nagy valószínűséggel pozitívak, ha az érintett tüdő-, bőr- és veseszövetből veszik őket. A szervek vak biopsziája klinikai megnyilvánulások vagy laboratóriumi javaslat nélkül nem valószínű, hogy pozitív eredményt adna.

Kezelés

Remisszió kiváltása életveszélyes vagy szervveszélyes vasculitis esetén kortikoszteroidokkal, gyakran ciklofoszfamiddal vagy rituximabbal

Remisszió kiváltása kevésbé súlyos vasculitis esetén kortikoszteroidokkal, valamint kevésbé erős immunszuppresszánsokkal (pl. Metotrexát, azatioprin, mikofenolát-mofetil) vagy rituximabbal

Remisszió fenntartása metotrexáttal, azatioprinnal vagy rituximabbal, plusz a kortikoszteroidok kúpozása

A vasculitis kezelése az etiológiától, a vasculitis típusától, valamint a betegség mértékétől és súlyosságától függ. Másodlagos érrendszeri rendellenességek esetén általában segít az ok (pl. Fertőzés, gyógyszer, rák) eltávolítása.

Az elsődleges vaszkulitikus rendellenességek esetében a kezelés célja a remisszió kiváltása és fenntartása. A remissziót citotoxikus immunszuppresszánsok és nagy dózisú kortikoszteroidok alkalmazásával indukálják, általában 3-6 hónapig, amíg a remisszió bekövetkezik vagy a betegség aktivitása elfogadhatóan csökken. A remisszió időtartamát nehéz megjósolni, és a vasculitis típusától függhet. Sok beteg számára a remisszió fenntartása megköveteli az immunszuppresszív kezelés folytatását kortikoszteroidok alacsony dózisával vagy anélkül. Ebben az időszakban a cél a kortikoszteroidok megszüntetése vagy dózisának csökkentése, valamint kevésbé erős (és kevésbé mérgező) immunszuppresszánsok használata, amíg csak szükséges.

Minden immunszuppresszánssal kezelt beteget ellenőrizni kell az opportunista és egyéb fertőzések szempontjából. A tuberkulózis és a hepatitis B vizsgálatát el kell végezni, amelyek egyes immunszuppresszív terápiák által újra aktiválódhatnak. Meg kell fontolni a potencia elleni vagy elhúzódó immunszuppresszív terápiában részesülő betegek elleni profilaxist.

Remisszió kiváltása

A vasculitis kevésbé súlyos formái esetén alacsony dózisú kortikoszteroidok és kevésbé erős immunszuppresszánsok (pl. Metotrexát, azatioprin, mikofenolát-mofetil) alkalmazhatók.

A súlyos, gyorsan progresszív és életveszélyt vagy szervet veszélyeztető vasculitis (pl. Alveoláris vérzés, gyorsan progresszív glomerulonephritis vagy mesenterialis ischaemia) kórházi felvételt és azonnali kezelést igénylő vészhelyzet. A kezelés általában a következőkből áll:

Kortikoszteroidok: Gyakran nagy dózisú kortikoszteroidokat (pulzuskortikoszteroidoknak is neveznek) írnak fel. A konkrét dózisokat és gyógyszereket egyedileg kell meghatározni. Példaként 15 mg/kg vagy 1 g intravénás metilprednizolont használhatunk naponta egyszer, 3 napig, majd 1 mg/kg prednizont vagy metilprednizolont szájon át (vagy ha kórházba kerülünk, néha intravénásán) kb. 4 hétig. A dózist ezután lassan, tolerálva csökkentik, általában heti 10 mg-ról 40 mg/nap-ra, 5 mg-ot 2 hetente 20 mg/nap-ra, 2,5 mg-ot kéthetente 10 mg-ra/nap, majd további csökkentéssel a gyógyszert abbahagyják. Szükség lehet a kúpos ütemterv megváltoztatására, ha a beteg nem javul vagy visszaesik.

Ciklofoszfamid: 2 mg/kg dózis szájon át naponta egyszer ajánlott legalább 3 hónapig, vagy addig, amíg a remisszió meg nem történik. Szorosan ellenőrizni kell a fehérvérsejtek számát, és a leukopenia elkerülése érdekében az adagot módosítani kell. (A fehérvérsejt-számot> 3500/mikrol [> 3,5 x 109/l] értéken kell tartani.) Alternatív megoldásként néha 0,5–1 g/m 2 IV-ciklofoszfamid-kezelést alkalmaznak 2–4 hetes időközönként. Jelentős veseelégtelenségben szenvedő betegeknél csökkenteni kell az adagot, és a fehérvérsejtszámot gyakran ellenőrizni kell. Krónikus, nagy dózisú kortikoszteroidokat, különösen ciklofoszfamidot szedő betegeknek szintén megelőző kezelést kell kapniuk.

Mesna: A Mesnát IV ciklofoszfamiddal keverve megkötik az akroleint, a ciklofoszfamid lebomlásának termékét, amely mérgező a húgyhólyag hámjára, és vérzéses hólyaghuruthoz, esetenként átmeneti húgyhólyag-karcinómához vezethet. A ciklofoszfamid hosszú távú alkalmazása növeli a hólyagrák kockázatát. Minden milligramm ciklofoszfamidhoz egy milligramm mesnát adunk. A hematuria megismétlődésének, különösen gipsz és diszmorf vörösvértestek nélkül, meg kell indítania az urológiai kiértékelést. Cisztoszkópiát és veseképet kell végezni a rák kizárása érdekében.

Rituximab: A rituximabról, a B-sejteket lebontó anti-CD20 monoklonális antitestről kiderült, hogy nem alacsonyabb a ciklofoszfamidnál a súlyos ANCA-val társult vasculitis remissziójának kiváltásában. A rituximabot hetente egyszer, 4 héten át 375 mg/m 2 intravénásan adják be. Széles körben alkalmazott alternatív adagolási rend két 1000 mg-os infúzió, két hét különbséggel. A betegeknek profilaktikus kezelést is kell kapniuk a Pneumocystis jirovecii ellen.

Remisszió fenntartása

A kortikoszteroidokat nullára vagy a legalacsonyabb dózisra szűkítik, amely képes fenntartani a remissziót. A vasculitis egyes formái (az ANCA-val társuló betegségben a legvilágosabban kimutathatóak) hetente metotrexátot (foláttal) vagy napi azatioprint írnak fel a ciklofoszfamid helyettesítésére, mivel ezek a gyógyszerek jobb mellékhatásokkal rendelkeznek. Periódusos IV rituximab is alkalmazható a remisszió fenntartására, de az optimális dózist és az infúzió intervallumát nem határozták meg egyértelműen. A kezelés időtartama változik, egy évtől több évig, a pácienstől, a specifikus diagnózistól és a relapszusra való hajlamtól függően. Gyakran előforduló relapszusban szenvedő betegeknek korlátlan ideig immunszuppresszánsokat kell szedniük.

A kortikoszteroidok hosszú távú alkalmazása jelentős káros hatásokkal járhat. Azoknál a betegeknél, akik napi 7,5 mg prednizont vagy más kortikoszteroidok egyenértékű adagját szedik, kalcium- és D-vitamin-kiegészítőket és biszfoszfonátokat kell adni az osteoporosis megelőzésének vagy minimalizálásának elősegítése érdekében; mérlegelni kell a csontsűrűség ellenőrzését.

A legújabb vizsgálatok a kortikoszteroid-expozíciót korlátozó kezelések fejlesztésére összpontosítottak. Például egy szelektív C5a inhibitort tesztelnek annak képességére, hogy csökkentse a kortikoszteroid-függőséget az ANCA-val társult vasculitidekben.

Főbb pontok

A vasculitis lehet elsődleges rendellenesség vagy másodlagos más okok miatt.

A klinikai megnyilvánulások lehetnek szisztémásak és/vagy szervspecifikusak, attól függően, hogy az erek hogyan hatnak.

A vasculitis hajlamos a kis, közepes vagy nagy méretű erekre, amelyek mindegyikének bizonyos szervi érintettségi mintázata van.

Végezzen vérvizsgálatokat, képalkotó vizsgálatokat és szövetbiopsziát a vasculitis okának (beleértve a rendellenességeket, például fertőzéseket és rákot), a szervi érintettség mértékének és a betegség stádiumának meghatározásához.

Kezelje kortikoszteroidokkal és immunszuppresszánsokkal.

Vaszkulitisz-kezelés okozta fertőzés és csontritkulás megnövekedett kockázatának kezelése monitorozással és/vagy megelőző kezelésekkel.