A testsúlycsökkenés előrejelző értéke a HIV-pozitív anyák halálozására hosszabb ideig tartó szoptatás esetén

Ai Koyanagi

1 Johns Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola, Nemzetközi Egészségügyi Minisztérium, Baltimore, Maryland.

Jean H. Humphrey

1 Johns Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola, Nemzetközi Egészségügyi Minisztérium, Baltimore, Maryland.

2 ZVITAMBO tanulmányi csoport, Harare, Zimbabwe.

Lawrence H. Moulton

1 Johns Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola, Nemzetközi Egészségügyi Minisztérium, Baltimore, Maryland.

Robert Ntozini

2 ZVITAMBO tanulmányi csoport, Harare, Zimbabwe.

Kuda Mutasa

2 ZVITAMBO tanulmányi csoport, Harare, Zimbabwe.

Iliff Péter

2 ZVITAMBO tanulmányi csoport, Harare, Zimbabwe.

Andrea J. Ruff

1 Johns Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola, Nemzetközi Egészségügyi Minisztérium, Baltimore, Maryland.

Absztrakt

Bevezetés

Mivel azonban a súlycsökkenés kifinomult diagnosztikai eszközök vagy magas szintű képzettség nélkül azonosítható, nagyon értékes eszköz lenne a HAART-jogosultság azonosításához erőforrásokkal korlátozott körülmények között, ha ez előrejelzi a halált. Ezt az elemzést a ZVITAMBO vizsgálatba beiratkozott HIV-negatív és HIV-pozitív nők körében végezték Harare-ban (Zimbabwe). A halálozás a 24. hónapban 2,3/1000 személyév volt, illetve 38,3/1000 személyév a HIV-negatív és HIV-pozitív nők körében. 22 Jelen cikk célja a fogyás mintázatának leírása, a szülés utáni fogyás kockázati tényezőinek meghatározása és annak meghatározása, hogy ebben az időszakban a ≥10% -os testsúlycsökkenés jelentette-e a halálozás jelentős előrejelzőjét.

Anyagok és metódusok

Statisztikai analízis

A statisztikai elemzést a Stata Version 9.2 (StataCorp LP, Texas) alkalmazásával végeztük. A kiindulási jellemzőket chi-square tesztekkel vizsgálták a kategorikus változókra, és Kruskal – Wallis tesztekkel a folyamatos változókat a HIV-negatív és HIV-pozitív nők között. A 12, 18 és 24 hónapos szoptatás arányát a Kaplan – Meier (K-M) módszerrel számoltuk. A nőket cenzúrázták az elválasztás dátumán, ha ismert, vagy az utolsó dátumon, amikor tudták, hogy szoptatnak.

Szülés utáni súlyváltozási minták a HIV-negatív és a HIV-pozitív nők között

A szülés utáni súlyváltozás mintázatának minél pontosabb leírása érdekében három módon korlátoztuk a vizsgálati populációt az elemzés ezen részében: (1) csak azokat az anyákat vontuk be, akiknek a súlyát 24 hónaposan mérték, hogy elkerüljék a követési elfogultságot; (2) kizártuk azokat a nőket, akik a nyomon követés során teherbe estek, hogy kiküszöböljék a későbbi terhesség súlycsökkenési mintára gyakorolt hatását; és (3) csak olyan súlyméréseket vontunk be, amelyeket a követés tervezett időpontjától számított ± 7 napon belül végeztek, hogy pontos becslést kapjunk a súlyról és a súlykülönbségről az egyes időpontokban. Kruskal – Wallis tesztekkel hasonlították össze a medián súlyt és a medián testsúlyváltozást a 6 hetes HIV csoportok között. Wilcoxon előjel-teszteket alkalmaztunk a medián testsúlyváltozás 6 hetes időtartamának tesztelésére minden HIV-csoporton belül 0-val szemben.

A testsúlyhoz viszonyított ≥10% -os súlyvesztés kumulatív kockázata a szülés utáni 6. héten HIV-negatív és HIV-pozitív nőknél, és ≥10% -os testsúlycsökkenés előrejelzői HIV-pozitív nőknél

K-M módszerekkel becsülték meg a ≥10% -os súlyvesztés kumulatív kockázatát HIV-negatív és HIV-pozitív nőknél a szülés utáni 6 hét és 2 év között. Minden olyan nő, akinek a súlyát a tervezett dátumtól számított ± 7 napon belül, 6 héten belül és egy vagy több későbbi időpontban mértük, bekerült az elemzésbe. Ez az elemzés nem korlátozódott azokra, akik a 6 hetes látogatást követően a tervezett utólagos látogatás időpontjától számított ± 7 napon belül súlymérést végeztek. A nőket akkor cenzúrázták, amikor ≥10% -os súlycsökkenést észleltek, vagy az utolsó súlymérésük napján. A Cox regressziós modell segítségével összehasonlítottuk a HIV-csoportok súlyvesztéssel töltött idejét. Egyváltozós Cox regressziós modelleket alkalmaztak a HIV-pozitív nők ≥10% -os súlyvesztésének független kockázati tényezőinek azonosítására. Többváltozós Cox modellt készítettünk a változók lépésenkénti kiválasztásával (belépési és retenciós szintje p = 0,10, illetve 0,05), hogy meghatározzuk a befolyásos kovariánsokat. A modellhez felkínált tényezők az anyai BMI volt a 6. héten, a plazma CD4 sejtszám, a plazma HIV-RNS, az életkor, a beiratkozás dátuma, a családi állapot, a paritás, a hemoglobin, az oktatás, a foglalkozás és a háztartás jövedelme.

A halmozott halálozás kockázata ≥10% -os súlyvesztéssel HIV-pozitív nőknél

KM módszerekkel hasonlították össze az anyai mortalitás kockázatát a HIV-pozitív nőknél, akiknél 10 különböző időközönként (6 hét és 3, 6, 9, 12 hónap; 3 hónap és 6, 9, 12 hónap; 6 hónap és 9 és 12 hónap; 9 hónap és 12 hónap). Csak azok a nők vettek részt ezekben az elemzésekben, akiknek a súlyát mindkét időpontban a tervezett követési dátumtól számított ± 7 napon belül mérik. A két súlymérés utáni halálozási kockázatot egy Cox arányos veszélyességi modellrel számoltuk ki. A mortalitás kockázati tényezőit a változók fokozatos kiválasztásával azonosítottuk, a belépési és a retenciós szintek p = 0,10, illetve 0,05, Cox regressziós veszélyek modelljében. Anya BMI 6. héten, plazma CD4 sejtek száma, plazma HIV-RNS, életkor, beiratkozás dátuma, családi állapot, paritás, hemoglobin, végzettség, foglalkozás és háztartás jövedelme, valamint egy bináris változó, amelynek valaha ≥10% a súlyvesztése 6 hetes (± 7 napos) súlyt ajánlottak a modellnek.

Etikai jóváhagyás

Etikai jóváhagyást kapott a Zimbabwei Orvosi Kutatási Tanács, a Zimbabwei Gyógyszerellenőrzési Hatóság, a Johns Hopkins Egyetem Bloomberg Közegészségügyi Iskolájának Humánkutatási Bizottsága és a McGill Egyetem Egészségügyi Központ Kutatóintézetének Etikai Bizottsága.

Eredmények

Összesen 9207 nő volt HIV-negatív a kiinduláskor, és soha nem alakult át szerokonverzióban, és 4495-en tesztelték HIV-pozitívnak a kiindulási értéket. A 12, 18 és 24 hónapos szoptatás aránya a HIV-negatív nők körében 96,5%, 56,9% és 16,5% volt, a HIV-pozitív nők körében pedig 90,5%, 46,7% és 13,0%. Az elválasztás [medián (IQR)] életkora 578 (515–661) és 548 (486–639) nap volt a HIV-negatív és a HIV-pozitív nők esetében. Azok a HIV-negatív és HIV-pozitív nők kiindulási jellemzőit, akik 42 napos (± 7 napos) testsúlyt mértek, és legalább egy ezt követő súlymérést az 1. táblázat szemléltet. A HIV-pozitív populációban a CD4 sejtszám [medián (IQR)] 399 (251–559) volt. A HIV-pozitív nők idősebbek voltak, magasabb paritással, és nagyobb eséllyel özvegyek vagy különváltak, mint a HIV-negatív nők. A túlsúly gyakori volt, ahol a HIV-negatív és a HIV-pozitív nők 28,3% -ának, illetve 24,0% -ának volt a BMI ≥25.

Asztal 1.

Anyai alapjellemzők az anyai HIV-fertőzés állapota szerint

JellemzőkKategóriaHIV−% HIV +% p-érték

Életkor (év)	34	362	(8.9)	188	(8.4)
Medián (IQR) *	23.6	(20.5–27.8)	25.4	(22.2–29.3)	40 000	-	-	252	(29.1)
Hemoglobin (g/liter)	120	1366	(53.7)	441	(33.7)
BMI 6. héten (kg/m 2)	a	az infláció kiigazítva.

IQR, interkvartilis tartomány; p-érték khi-négyzet alapján számítva, a csillaggal (*) jelölt értékektől eltekintve, amelyeket Kruskal – Wallis teszttel teszteltek; adatok, n (%), hacsak másképp nem szerepel.

Szülés utáni súlyváltozási minták a HIV-negatív és a HIV-pozitív nők között

Összesen 625 HIV-negatív és 561 HIV-pozitív nőt vontak be az elemzésbe, akiket a követés tervezett időpontjától számított ± 7 napon belül, 24 hónapon keresztül, későbbi terhesség nélkül mértek. A [medián (IQR)] súly 60,0 (53,9-67,0) kg és 58,5 (52,8-65,5) kg volt a HIV-negatív és a HIV-pozitív nőknél a szülés utáni 6. héten (1. ábra és 2. táblázat). 6 hét után a medián súly mind a HIV-negatív, mind a HIV-pozitív nők körében csökkent, a 12. hónapban 57,4 kg-os (IQR: 51,0–65,3) és 18 hónaposan 56,0 kg-os (IQR: 51,0–62,5) legalacsonyabb értéket ért el, mielőtt növekedett 24 hónap alatt 58,5 kg-ra (IQR: 53,0–65,9) és 57,4 kg-ra (IQR: 51,4–63,8). A HIV-pozitív nők medián súlya minden időpontban szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a HIV-negatív nőké, kivéve a 3., 9. és 12. hónapot. A súly változása a 6 hét és az azt követő időpontok között egyik intervallumban sem különbözött szignifikánsan a HIV csoportok között.

Csak azok a nők tartoznak ide, akiknek a súlya 24. hónapban volt megmérve (a tervezett látogatástól számított ± 7 napon belül), és a terápia során nem lett ismét terhes. Csak a tervezett követési dátumtól számított ± 7 napon belül végzett súlymérések tartoznak ide.

Halmozott anyai halálozási kockázat a HIV-pozitív nők körében, súlyvesztéssel ≥10% és anélkül

Azok a HIV-pozitív nők, akik testtömegük ≥10% -át vesztették a vizsgált 10 intervallum bármelyikében, 1,9–7,1-szer nagyobb volt a későbbi halál kockázatában, mint azok a HIV-pozitív nők, akik nem tapasztaltak ekkora súlyvesztést ugyanebben az időszakban. intervallum (4. táblázat). Ez a nagyobb kockázat statisztikailag szignifikáns volt a tízszeres időközök közül 7 alkalommal. Az akut vagy krónikus súlycsökkenéssel járó mortalitás kockázatában nem volt különféle minta.

4. táblázat.

Halandóság HIV-pozitív nőknél ≥10% súlycsökkenés jelenlétével

Halandóság ≥10% súlycsökkenés az összes NMedian (IQR) súlyváltozás között (kg)% CD4 a Halálozások száma HR95% CIp-érték

3–24 hónap	6 hét és 3 hónap
Nem	1706	−0,5 (−1,8 és 0,9)	39.6	43	1.00
Igen	51	−9,5 (−12,8 és −6,7)	53.5	9.	7.12	(3.47–14.61)	CD4 sejtszám a kiinduláskor.

IQR, interkvartilis tartomány.

A kiindulási CD4, a BMI, az iskolai végzettség és a valaha ≥10% -os testsúlycsökkenés az anyai mortalitás jelentős előrejelzőjeként jelent meg. A CD4-hez, az oktatáshoz és a fogyáshoz való korrekció után a BMI 25 és ez az eredmény tükrözheti ezt a jelenséget. Azokat a nőket, akiknek háztartási jövedelme a magasabb kvartilisben volt, megvédték a fogyástól. Lehetséges, hogy a szegényebb nőknek gazdasági nehézségei voltak olyan élelmiszerek beszerzésével, amelyek kielégíthetik a szoptatás megnövekedett kalóriaigényét. Emellett a magasabb jövedelmű nőknél nagyobb orvosi ellátás és gyógyszerekhez való hozzáférés lehetett a fogyáshoz vezető oportunisztikus fertőzések és/vagy alacsonyabb kalóriatartalmú ülő életmódok ellenőrzéséhez. A CD4 és a fogyás közötti kapcsolatot valószínűleg az előrehaladott HIV-fertőzés olyan jellemzői közvetítik, mint az opportunista fertőzések nagyobb kockázata, a 7–9 malabszorpció, a 7 és a kóros anyagcsere, 11 amelyek mind hozzájárulnak a fogyáshoz.

Az a megfigyelés, miszerint a fogyás rossz túléléssel jár, összhangban van a korábbi tanulmányokkal, amelyeket mind fejlett országokban végeztek. Először is, főként, de nem kizárólag a meleg fehér férfiak csoportjában, a HIV-pozitív személyeknél a ≥10% -os testsúlycsökkenés 4 hónapos időszakban 2,54-szer magasabb halálozási kockázattal járt, összehasonlítva az ilyen súlyúakkal veszteség. 3 Hasonlóképpen, egy másik tanulmányban az 1 Harmad, 10% -os testsúlycsökkenés az első AIDS-diagnózis idejétől számítva 6,7 (95% CI 5,2–8,6)-szor magasabb mortalitással társult. 5 Végül egy ≥4,5 kg súlycsökkenés az AIDS kialakulása előtt 3 és 9 hónappal szignifikánsan rövidebb túléléssel (medián 1,06 vs. 1,45 év) járt, összehasonlítva a meleg férfiaknál a súlycsökkenés nélküli mértékkel. 2

Ebben a vizsgálatban a csúcs súlycsökkenés 15 hónapnál (–2,0 kg), illetve 21 hónapnál (–1,5 kg) volt HIV-pozitív és HIV-negatív nőknél. Két afrikai tanulmány beszámolt a szülés utáni testsúly változásáról a szoptató nők körében. Az első dél-afrikai 1,4 kg-os testsúlycsökkenésről számolt be HIV-pozitív nőknél és 0,4 kg-os súlygyarapodásról HIV-negatív nőknél 8 és 24 hét között 26, egy másik zambiai tanulmány pedig 1,1 kg-os súlygyarapodásról számolt be 4 és 24 hónap között a HIV-pozitív nők körében, akik 16 hónapos mediánnal szoptattak. 19 Eredményeink azt mutatták, hogy a medián súlycsökkenés 0,5 kg (HIV-pozitív nők) és 0,2 kg (HIV-negatív nők) között 6 hét és 6 hónap között, és 3 és 24 hónap közötti súlygyarapodás nincs HIV-pozitív nők körében. Annak oka, hogy miért különbözik a korábbi és a miénk közötti súlyváltozás mintázata, nem világos, de a dél-afrikai tanulmány kis mintamérettel rendelkezett, és ez véletlenszerű variációknak tulajdonítható.

Három fő korlátozásunk volt. Először is, a vizsgálatunk során a leghosszabb súlymérési intervallum 6 hét és 12 hónap között volt, ezért elemzéseink során kevesebb, mint egy éven belül bekövetkezett fogyásra korlátozódtunk. Jövőbeni vizsgálatokra lenne szükség annak megállapításához, hogy van-e különbség az akut és krónikus súlycsökkenéssel járó halálozás kockázatában hosszabb követési időtartam mellett. Másodszor, nem volt CD4 számunk a nyomon követés során. Fontos lenne megvizsgálni a súlyvesztés korrelációját a CD4-számmal (a HAART megindításának arany standardja) a ≥10% -os fogyás azonosításakor. Ez különösen fontos, mert a nevirapin-alapú HAART, amely a leggyakoribb kezelés a fejlődő országokban, nagyobb valószínűséggel okoz hepatotoxicitást azokban, akiknek magas a CD4-száma, 27 és így értékelik a CD4-számlálási tartományt, ha ≥10% -os súlyvesztés fontos lenne. Végül a terhesség előtt és alatt nem volt súlymérés. Mivel a jelentések szerint nagyobb terhességi súlygyarapodás társult nagyobb szülés utáni súlyvesztéssel, 25 ennek a tényezőnek a fennmaradó zavaró hatása nem ismert.

Összegzésképpen elmondható, hogy a szülés utáni 6 hét utáni 10% -os testsúlycsökkenés előre jelezte a HIV-pozitív nőknél bekövetkező halálesetet akár 24 hónapig, hosszan tartó szoptatás mellett. Eredményeink alátámasztják a WHO azon ajánlását, miszerint a HIV-pozitív embereket, akiknek súlycsökkenése ≥10%, kezdjék meg a HAART alkalmazásával, és bizonyítékot szolgáltatnak arra vonatkozóan, hogy ez az ajánlás kifejezetten alkalmazandó a fejlődő országokban élő HIV-pozitív szoptató nőkre.

Köszönetnyilvánítás

Ai Koyanagi elemezte az adatokat és megírta a cikket. Jean Humphrey tervezte a tanulmányt, és hozzájárult a cikk megírásához. Robert Ntozini és Lawrence Moulton statisztikai tanácsokat adott. Kuda Mutasa végezte a laboratóriumi munkát. Peter Iliff és Andrea Ruff hozzájárultak a cikk megírásához.

A ZVITAMBO projektet a Kanadai Nemzetközi Fejlesztési Ügynökség (CIDA) (R/C projekt 690/M3688), az Egyesült Államok Nemzetközi Fejlesztési Ügynöksége (USAID) támogatta (együttműködési megállapodás száma HRN-A-00-97-00015-00 Johns között Hopkins Egyetem és az Egészségügyi és Táplálkozási Hivatal - USAID), valamint a Bill és Melinda Gates Alapítvány támogatása, Seattle, WA. További támogatást kapott a Rockefeller Alapítvány (New York, NY) és a BASF (Ludwigshafen, Németország).

A ZVITAMBO Tanulmányi Csoport tagjai a nevezett szerzők mellett: Henry Chidawanyika, John Hargrove, I. Mahomva Agnes, Firenze Majo, Lucie C. Malaba, Michael T. Mbizvo, Faith Mzengeza, Kusum J. Nathoo, Mary Ndhlovu, Ellen Piwoz, Lidia Propper, Phillipa Rambanepasi, Naume Tavengwa, Brian J. Ward, Lynn S. Zijenah, Clare D. Zunguza és Partson Zvandasara.