A szívkoszorúér-betegség szívrehabilitációja és másodlagos megelőzése

Absztrakt

Ez a cikk frissíti az 1994-es American Heart Association tudományos nyilatkozatát a szívrehabilitációról. Áttekintést nyújt a hatékony szívrehabilitációs/szekunder prevenciós program ajánlott komponenseiről, a szolgáltatások nyújtásának alternatív módjairól, az ajánlott jövőbeni kutatási irányokról, valamint a rehabilitációs/másodlagos prevenciós program minden egyes elemének indoklásáról, különös tekintettel a testedzési komponensre.

Gyakorlási edzés beavatkozás

Iránymutatások az aerob és rezisztencia gyakorlatok felírására CVD-ben szenvedő betegek számára máshol elérhetők. 6,9,10,16,17 Specifikus aktivitási ajánlások állnak rendelkezésre nők, 18 idősebb felnőtt, 19 krónikus szívelégtelenségben és szívátültetésben szenvedő, 20 stroke túlélő, 21 és perifériás artériás betegség által kiváltott claudikációval rendelkező betegek esetében is. 22.

Biztonsági szempontok

Az orvos által felügyelt, orvos által irányított, ezeket az irányelveket követő szívrehabilitációs gyakorlatok viszonylagos biztonsága megalapozott. A kortárs programokban a fő kardiovaszkuláris események előfordulása a felügyelt testmozgás során 1/50 000 és 1 120 000 páciens közötti testmozgás között mozog, és csak 2 halálesetet jelentettek 1,5 millió betegóránként. A koronária szívbetegség (CHD) kezelésének korabeli kockázat-rétegződési eljárásai segítenek azonosítani azokat a betegeket, akiknél nagyobb a kockázata a testmozgással összefüggő kardiovaszkuláris eseményeknek, és akiknek a szívrehabilitációhoz biztosított orvosi felügyelet mellett intenzívebb szívmonitorozásra lehet szükségük. program résztvevői. 5.

Hatás a testmozgás képességére

Vissza a munkába

Bár a testedzés által kiváltott funkcionális kapacitás javulása és az ezzel járó kardiorespirációs tünetek csökkenése fokozhatja a szívbeteg képességét a munkával kapcsolatos fizikai feladatok többségének elvégzésére, a fizikai erőnléttől független tényezők nagyobb hatással vannak arra, hogy a beteg visszatér-e a munkába szív esemény. 30 Ezek a tényezők magukban foglalják a társadalmi-gazdasági és a munkahelyekkel kapcsolatos kérdéseket, valamint a korábbi foglalkoztatási státuszt. A szívrehabilitációs programok oktatási és szakmai tanácsadásának tovább kell javítania a beteg munkába való visszatérésének képességét.

Hatás a CVD prognózisára

Az elmúlt 5 évtized során számos tanulmány kimutatta a kezdeti CHD események csökkent gyakoriságát fizikailag aktív embereknél. 31–33 Ezek a megállapítások, valamint a biológiailag elfogadható kardioprotektív mechanizmusokat bemutató tanulmányok eredményei (az alábbiakban tárgyaljuk) erős bizonyítékot szolgáltatnak arra vonatkozóan, hogy a legalább közepes intenzitású rendszeres fizikai aktivitás csökkenti a szívkoszorúér-események kockázatát, és így arra a következtetésre vezetnek, hogy a fizikai inaktivitás fő CHD kockázati tényező. Még nagyobb hatás tapasztalható, ha az állóképességi edzésprogram intenzitása és mennyisége elegendő az aerob kapacitás javításához. Az egészségügyi szakemberek nyomonkövetési tanulmányának 34 adatai azt is bizonyítják, hogy heti 30 perc erősítő edzés csökkentheti a kezdeti koszorúér-esemény kockázatát.

A testedzésen alapuló szívrehabilitáció hatása a tanulmány végpontjaira *

Kardioprotektív mechanizmusok

A testedzés - egy átfogó rehabilitációs program részeként - kimutatta, hogy lassítja a koszorúér-érelmeszesedés előrehaladását vagy részben csökkenti annak súlyosságát. 38,39 Úgy tűnik, hogy több tényező közvetlenül vagy közvetve járul hozzá ehhez az antiatherosclerotikus hatáshoz. Az edzés során az artéria falain megnövekedett áramlás által közvetített nyírófeszültség javítja az endothel funkciót, 40 ami a nitrogén-oxid fokozott szintéziséhez, felszabadulásához és hatásának időtartamához kapcsolódik. 41–43 A nitrogén-oxid felelős az endothelium-függő értágulatért, és gátolja az aterogenezisben és a trombózisban szerepet játszó több folyamatot. 40 Hambrecht és mtsai 44 szignifikáns javulást mutattak az endothelium-függő artériás dilatációban CHD-vel és rendellenes endothel-funkcióval rendelkező betegeknél, csak 4 hetes erőteljes állóképességi edzés után.

A krónikus gyulladás fontos szerepet játszik a CAD patogenezisében és a plakk stabilitásában. A C-reaktív fehérje - a gyulladás nem specifikus biomarkere - plazmaszintje a CHD fokozott kockázatával jár. Az aerob testedzés és a jobb kardiorespirációs állóképesség a csökkent C-reaktív fehérje szinttel társul, ami arra utal, hogy a testedzésnek gyulladáscsökkentő hatása van. 47–49 Ezek a megfigyelések azonban megerősítést igényelnek, különösen a CAD-ben szenvedő betegeknél.

Ezenkívül a testedzés és a rendszeres testmozgás mérsékelt testsúly- és zsírveszteséget okozhat. Az 50,51 állóképességi edzés elősegítheti a vérnyomás 52,53 és a szérum trigliceridek csökkenését, a magas sűrűségű lipoprotein koleszterinszint növekedését, 54–57, valamint az inzulinérzékenység és a glükóz homeosztázis javulását 58, amelyek a mérsékelt súlycsökkenéssel együtt csökkenti a 2-es típusú diabetes mellitus kockázatát glükóz intoleranciában szenvedő egyéneknél. 59,60 Így az aerob testmozgás kedvezően módosíthatja a metabolikus szindróma 61 összes összetevőjét, és első vonalbeli terápiaként szolgálhat a 2-es típusú diabetes mellitus és a CVD kockázati tényezőinek ezen összetett konstellációjának leküzdésére. 62 Ezenkívül a testedzés értéke valószínűleg meghaladja a glikémiás kontroll elismert előnyeit azáltal, hogy javítja a cukorbetegséggel összefüggő kardiovaszkuláris rendellenességeket, például a bal kamrai diasztolés diszfunkciót, az endotheliális diszfunkciót és a szisztémás gyulladást. 63

Az állóképességi edzésnek is lehetséges antiiszkémiás hatása. Mint korábban említettük, csökkentheti a myocardialis ischaemiát előrehaladott CHD-ben szenvedő betegeknél azáltal, hogy csökkenti az RPP és a myocardialis oxigénigényt a fizikai megterhelés során, emelve ezzel az ischaemiás küszöböt. 9,31,32 Ezenkívül a testedzés növelheti a szívkoszorúér áramlását azáltal, hogy javítja a koszorúerek megfelelőségét vagy rugalmasságát, 64,65 és az endothelium-függő értágulatokat 49, valamint angiogenezissel növeli a vezetékes erek luminális területét. . 66

Továbbá fejlett CAD jelenlétében kimutatták, hogy a testedzés a szívizom iszkémiás előfeltételezését indukálja. Ez a folyamat a tranziens szívizom edzés közben fokozza a szívizom toleranciáját a későbbi, hosszan tartó iszkémiás stressz ellen, ezáltal csökkentve a szívizom károsodását és kockázatát. a potenciálisan halálos kamrai tachyarrhythmia. A 67,68 aerob testedzés szintén csökkentheti a kamrai tachyarrhythmiák miatti hirtelen szívhalál kockázatát azáltal, hogy csökkenti a szimpatikus és fokozza a parasimpatikus (vagális) aktivitást, amit a fokozott szívritmus-variabilitás és a megnövekedett baroreceptor-érzékenység bizonyít. 69–71

Ezenkívül a testedzésnek kedvező hemosztatikus hatása van, ami csökkentheti a koszorúér trombotikus elzáródásának kockázatát a sérülékeny plakk megszakadása után. Ezen antitrombotikus hatások közé tartozik a megnövekedett plazma térfogat, a csökkent vérviszkozitás, a vérlemezke aggregáció csökkenése és a fokozott trombolitikus képesség. 72,73 A megerőltető edzés fokozza a fibrinolitikus aktivitást azáltal, hogy fokozza a szöveti plazminogén aktivátor endoteliális szintézisét és csökkenti inhibitora, a plazminogén aktivátor inhibitor-1 szintjét. Néhány tanulmány azt is kimutatta, hogy a testedzés csökkentheti a fibrinogén plazmaszintjét. 73.

Kockázati tényező módosítása és beavatkozások

A testedzés mellett a szívbetegeknek szóló átfogó másodlagos prevenciós program megköveteli a kockázati tényezők agresszív csökkentését táplálkozási tanácsadással, testsúly-szabályozással és az előírt gyógyszeres terápia betartásával. Az elmúlt 2 évtized 3–7 klinikai vizsgálata meggyőző bizonyítékot szolgáltatott a CHD-ben szenvedő betegek csökkenő halálozására azáltal, hogy az egyes kockázati tényezőket farmakológiai és nem gyógyszeres beavatkozásokkal csökkentették. 74.

A korábban közzétett AHA, az Amerikai Kardiológiai Főiskola, az Egyesült Államok Közegészségügyi Szolgálata és az Amerikai Szív- és Érrendszeri és Tüdőrehabilitációs Szövetség irányelvei a szívroham és a szívinfarktusban szenvedő betegek megelőzéséről összefoglalják a bizonyítékokon alapuló stratégiákat és ajánlásokat a kockázati tényezők ellenőrzésére. A táplálkozási tanácsadás fontos szerepet játszik az elhízás, a diszlipidémiák, a magas vérnyomás és a cukorbetegség megelőzésében és kezelésében. E kockázati tényezők módosítására vonatkozó étrendi ajánlások elérhetők az AHA-tól. 75–77 Nemzeti irányelveket tettek közzé a diszlipidémiák, a 78 magas vérnyomás, a 79 elhízás, a 80 és a cukorbetegség 81 kezelésére, valamint a dohányzásról való leszokás és a visszaesések megelőzésére is. 82 Ezenkívül a drogterápia értékét jól dokumentálták a CVD-ben szenvedő betegek másodlagos megelőzésére, aszpirin vagy klopidogrel önmagában vagy más trombocitaellenes gyógyszerekkel, 83,84 HMG-koenzim A reduktáz inhibitorokkal (sztatinok), 85– 87 angiotenzin-konvertáló enzim inhibitor, 88,89 és β-blokkoló. 90–93

Pszichoszociális beavatkozások

A szívrehabilitációs kezelésben részesülő betegeknél gyakori a pszichoszociális diszfunkció. Ezek a problémák magukban foglalják a depressziót, a haragot, a szorongásos rendellenességeket és a társadalmi elszigeteltséget. Megfigyelési tanulmányok összefüggéseket mutattak ki a pszichoszociális rendellenességek és a kezdeti vagy visszatérő kardiovaszkuláris események kockázata között. 94,95 Egy nagy, randomizált, multicentrikus vizsgálat, Enhanced Recovery in Coronary Heart Disease betegek (ENRICHD), felmérte, hogy vajon csökkentik-e a morbiditást (visszatérő myocardialis infarctus) vagy a mortalitást pszichoszociális beavatkozások 2481 depresszióval és alacsony szociális szintű akut myocardialis infarctus miatt kórházba került emberrel támogatás. 96 A depresszió kezelését kognitív viselkedésterápiával és szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlókkal biztosították, ha indokolt. Az ENRICHD beavatkozás nem javította az események nélküli túlélést; mind a depresszió, mind a társadalmi elszigeteltség javult az intervenciós és a kontroll csoportokban. Mindazonáltal, még akkor is, ha a pszichoszociális beavatkozások végül kimutatták, hogy nem változtatják meg a CHD-betegek prognózisát, a szívrehabilitációs szolgáltatások szerves részei maradnak a szívbetegek pszichés jólétének és életminőségének javítása érdekében.

Jövőbeli kutatási ajánlások

Értékelésre van szükség annak a megközelítésnek a hatékonyságának és biztonságosságának meghatározásához, amelynek célja a betegek beutalásának, a szívrehabilitációs és a másodlagos prevenciós szolgáltatások hozzáférhetőségének és nyújtásának növelése, valamint a program összetevőinek való megfelelés elősegítése. Ide tartoznak a közösségi, otthoni és internet-alapú beavatkozások, valamint a nem orvos orvos-egészségügyi szakemberek által végzett ellátás-irányítás értékelése az orvosok szolgáltatásainak kiegészítése érdekében.

A folyamatosan növekvő orvosi költségek miatt a harmadik féltől származó fizetők bizonyítékot követelnek az egészségügyi szolgáltatások és eljárások költséghatékonyságáról, valamint költségekkel kapcsolatos előnyeiről. Csak korlátozott számú tanulmány vizsgálta ezeket a kérdéseket a szívrehabilitáció és a másodlagos prevenciós szolgáltatások terén. 97,98 Ezek a tanulmányok határozottan jelzik az átfogó rehabilitációs/másodlagos prevenciós programok és azok egyes elemeinek költséghatékonyságát, ideértve a testedzést is. A jövőbeni tanulmányoknak tartalmazniuk kell a hagyományos felügyelt programok költséghatékonyságának összehasonlítását az otthoni testedzéssel és oktatási szolgáltatásokkal szemben a funkcionális kapacitás, az önhatékonyság, az önálló életmód, a kockázati tényezők módosítása, a hosszú távú megfelelés, az újbóli kórházi ellátás aránya és a minőség javítása tekintetében. az életé.

További kutatások szükségesek az állóképesség és az ellenállás gyakorlásának hozzájárulására a kockázati tényezők módosítása és az atherogenezisben, a szívizom ischaemiában, a koszorúér-trombózisban és a kamrai tachyarrhythmiákban szerepet játszó patofiziológiai mechanizmusokra gyakorolt hatásuk tanulmányozása érdekében. Ennek a kutatásnak ki kell terjednie a testmozgásnak az endothel működésére, a vazomotoros reaktivitásra, a véráramlás reológiájára, a gyulladásos és az oxidatív stressz markerekre, az endotheliális adhéziós fehérjékre, a baroreceptor és a kapcsolódó neurohumorális funkciókra, valamint a vérlemezke aggregációra, valamint a véralvadásban és a fibrinolízisben szerepet játszó egyéb tényezőkre. Meg kell határozni a testmozgás dózis-válasz összefüggését is.

Véletlenszerű vizsgálatokra van szükség annak érdekében, hogy jobban meg lehessen határozni a mozgásterápia szerepét a funkcionális kapacitás biztonságos javításában, a kardiovaszkuláris tünetek csökkentésében és az életminőség javításában a CVD-betegek meghatározott alcsoportjai között, különösen az idősebb, női és etnikai kisebbségi betegek körében. További kutatásokra van szükség a testmozgás szerepének jobb tisztázásához krónikus stabil anginában, perifériás artériás betegségben, cukorbetegségben, károsodott bal kamrai funkcióban, szívátültetésben vagy beültetett kardioverter defibrillátorban.

Az átfogó életmód-módosítás bizonyított üdvös hatását gyakran figyelmen kívül hagyták és aláhúzták, mint a másodlagos megelőzés első vonalbeli megközelítését. További vizsgálatokra van szükség az életmód-módosítás (azaz a szívkoszorúér-revaszkularizáción és a hatékony farmakoterápiákon túl) önálló és additív előnyeinek tisztázásához, külön-külön vagy más beavatkozásokkal kombinálva a visszatérő kardiovaszkuláris események megelőzésében. 104

A kutatásnak arra kell irányulnia, hogy értékeljék a szívrehabilitációs programok használatát, mint intenzív életmód-kezelési központokat a súlycsökkenés, a fizikai aktivitás, a táplálkozás és a pszichoszociális támogatás szempontjából olyan emberek számára, akik további krónikus betegségekben szenvednek, például 2-es típusú diabetes mellitusban, metabolikus szindrómában és egyéb inzulinrezisztens állapotok. Életmentő és gazdaságilag előnyös lenne megakadályozni, hogy ezek az állapotok akut és krónikus érbetegségbe kerüljenek .

Közzétételek

Az American Heart Association minden erőfeszítést megtesz annak érdekében, hogy elkerülje a tényleges vagy lehetséges összeférhetetlenségeket, amelyek külső kapcsolat, vagy az írótábla egyik tagjának személyes, szakmai vagy üzleti érdeke miatt merülhetnek fel. Pontosabban az írócsoport minden tagjának ki kell töltenie és el kell küldenie egy közzétételi kérdőívet, amely bemutatja az összes olyan kapcsolatot, amelyet valós vagy potenciális összeférhetetlenségnek lehet felfogni.