Helyzetismertető: perforált sigmoid diverticulitis kezelése

Absztrakt

Bevezetés

Ez az állásfoglalás frissíti a perforált sigmoid diverticulitis kezelésével kapcsolatos szakirodalmat az a) kulcsmenedzsment-döntések, b) alternatív kezelési lehetőségek és c) a jövőben sürgősségi sebészeti kutatási menetrendben megcélozható ismeretbázis hiányosságainak azonosításának céljaival [ 1, 2]. Ebből hoztunk létre egy döntéshozó algoritmust, amely a fejlődő bizonyítékok és a helyi erőforrások alapján módosítható az intézményi gyakorlatok irányításához. Ez a kézirat fogja megalapozni egy jövőbeni, bizonyítékokon alapuló iránymutatást (EBG), amelyet a Sürgősségi Sebészeti Világ Társaság fog kidolgozni és jóváhagyni, és a World Journal of Emergency Surgery-ben megjelentetni. Úgy képzeljük el, hogy az EBG ajánlásait a bizonyítékok szintje alapján osztályozzuk, és meghatározzuk az optimális ellátáshoz szükséges erőforrásokat. Felismerve a világszerte rendelkezésre álló kórházi erőforrások óriási változatosságát, ezt az optimális erőforrás-információt felhasználják az akut ápoló sebészeti kórházak szintjének kijelölésére (hasonlóan a traumaközpontokhoz). Ezt a kijelölési eljárást arra használják fel, hogy a kórházakat erőforrásaik korszerűsítésére ösztönözzék a sürgősségi sebészeti képességek optimalizálása érdekében.

Háttér és jelentőség

Patogenezis

Kezelési lehetőségek

Ezek a betegség stádiumán alapulnak. Az 1. táblázat egy pontozási rendszert mutat be, amely a divertikulitist a számítógépes tomográfiás (CT) pásztázás során azonosított betegség mértéke alapján felosztja. A hagyományos Hinchey-osztályozást a rutin CT-vizsgálat előtt fejlesztették ki [15], és kissé módosítottuk, hogy tükrözze a korszerű vezetési döntéseket, amelyek CT-vizsgálat eredményein alapulnak. A legtöbb klinikus kényelmesen kezeli az IA és IB stádiumú divertikulitist intravénás (IV) antibiotikumokkal és bélpihenéssel. Könnyen választják az intervenciós radiológiai perkután vízelvezetést is (PCD) IIB stádiumú betegeknél mindaddig, amíg a betegeknél nincs súlyos szepszis/szeptikus sokk (SS/SS). Jelentős viták vannak azonban arról, hogy mi a legjobb megoldás a III és IV stádiumú diverticulitisben szenvedő betegek számára, akiknek SS/SS jelei vannak. Ezeknek a betegeknek a kezelési lehetőségeit az alábbiakban ismertetjük:

Három szakaszos eljárás

Míg a divertikulózist eredetileg kóros kíváncsiságnak tekintették, a perforált divertikulitisz első vastagbél-reszekciójáról Mayo számolt be 1907-ben [16]. A Mayo klinika 1924-es későbbi jelentése azonban arra a következtetésre jutott, hogy az akut reszekció fokozta a fertőzést, ami tiltottan magas halálozást eredményezett [17]. A disztális öntözéssel ellátott kolosztómiát javasolták, majd késleltették a reszekciót, amikor a beteg állapota javult. A következő 20 évben különféle eljárásokat hajtottak végre a perforált diverticulitis ellen. 1942-ben a Massachusettsi Általános Kórház beszámolt e különböző eljárások tapasztalatairól, és arra a következtetésre jutott, hogy a legjobb eredményeket a proximális terelő kolosztómiával, majd a beteg vastagbél reszekciójával érhették el a gyulladás megszűnése után három-hat hónap alatt [18]. Ezt követően a háromlépcsős eljárás lett az ellátás színvonala: 1. keresztirányú keresztirányú kolosztóma és elvezetés; 2. - végleges reszekció és kolostomia három-hat hónap elteltével és 3. - kolostomia lezárás három-hat hónap elteltével.

Kétlépcsős eljárás

Laparoszkópos öblítés és vízelvezetés (LLD)

Tapasztalat laporoszkópos mosással és vízelvezetéssel.

Nem operatív irányítás (NOM)

Újabban Costi et al. több vitát adott a menedzsment lehetőségeihez, amikor beszámoltak tapasztalataikról NOM 39 hemodinamikailag stabil, III. stádiumú diverticulitisben szenvedő beteg közül Három (8%) sürgősségi beavatkozást igényelt a klinikai állapotromlás miatt, és átesett rajta HP. Hét (18%) később CT-irányítást igényelt PCD tályogok száma, míg elképesztően 29 (74%) nem igényelt korai operatív beavatkozást, és a kórházi halálozás nulla volt. A kirekesztett betegek fele késleltetett szelektív sigmoid reszekción esett át, a fennmaradó fele pedig ötnél ismétlődő divertikulitist kezeltek sikeresen orvosilag (később elektív reszekcióval). Figyelemre méltó, hogy azok a betegek, akiknél késleltették az elektív reszekciót, a vártnál magasabb morbiditást tapasztaltak, ami a szerzők arra a következtetésre jutott, hogy a késleltetett reszekció talán nem szükséges, és több kárt okoz, mint hasznot. Akut perforáció felbontásával feltételezhető; a lokális fibrózis megakadályozza a divertikulum visszatérő perforációját. Dr. Costi arra figyelmeztetett, hogy feltétlenül meg kell különböztetni a III. Stádiumot a IV. Stádiumú betegségtől. Ezt egy röntgenkontrasztot használó CT-vizsgálat segítségével érik el, és ha bármilyen extravazáció látható, a beteg nem jelölt NOM.

Fokozatos laparotomia

Károsító kontroll laparotomia (DCL)

Összegzés

Az elmúlt évszázadban, elsősorban retrospektív esetsorozatok alapján, a perforált divertikulitisz kezelésében az 1940-es években egy konzervatív, 3 szakaszos eljárástól a két szakaszig terjedt a progresszió HP az 1980-as években (amelyet manapság sok sebész gyakorol) és legutóbb egy agresszív szakasz PRA amelyet a colorectalis sebészeti szakemberek népszerűsítenek. Most azonban egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy egy minimalista stratégiát kellene elfogadnunk LLD vagy NOM kevésbé beteg betegeknél foglalkoztatás közben DCL a legbetegebb betegeknél. Sajnos, a diverticulitisről szóló szakirodalom nagy részéhez hasonlóan ezek a legújabb tanulmányok is retrospektívek, és várjuk az Európában folyamatban lévő PRT-k eredményeit [46, 47]. A magas fokú adatok hiánya miatt ésszerű kezelési algoritmust javasolunk a sürgősségi műtétet aktívan gyakorló sebészek szakvéleménye alapján [40, 47–49].

Döntési algoritmus

A döntéshozatalt elősegítő legfontosabb kérdések a következők:

Összeegyezik-e a klinikai diagnózis a perforált sigmoid diverticulitisszel?

Szüksége van-e a betegnek sürgősségi beavatkozásra?