Növekedési hormon hiány

Lewis Blevins, MD

Bevezetés

A növekedési hormon egy olyan peptid hormon, amelyet az agyalapi mirigy elülső része termel. A hipotalamuszból származó növekedési hormon felszabadító hormon serkenti annak felszabadulását, míg a hipotalamuszból származó szomatosztatin gátolja a GH-t. A szomatosztatin a fő hipotalamusz-szabályozó.

A legtöbb GH éjszaka készül alvás közben. Normális felnőtteknél a GH a nap folyamán a ti 50% -ában nem mutatható ki. A GH impulzusokban szekretálódik. Így a szintek meglehetősen változóak. Az izolált stimulálatlan értékek nem használhatók a GH hiány diagnosztizálásához. Az IGF-I felezési ideje és fehérje-kötődése miatt jó jelzője a GH elégségességének.

A GH a különböző szövetekben lévő receptoraihoz kötődik, és különböző hatásokat okoz. A májban az IGF-I nevű fehérje keletkezését okozza. A májból származó IGF-I a keringő IGF-I körülbelül 90% -át teszi ki. Más szövetek és különösen a csontok szintén IGF-I-t alkotnak a GH hatására. A GH és az IGF-I hosszú csontnövekedést eredményez, más hormonokkal együtt, és növeli a termetét. A GH és valószínűleg az IGF-I só- és vízvisszatartást okoz a vese szintjén. A GH számos dolgot tesz az izomépítés érdekében. Zsírt éget, különösen a gyomorban található zsigeri zsírt, és felelős a test összetételéért.

Sok minden, amit tudunk a GH hatásairól, GH-hiányos betegeken végzett vizsgálatokból származnak. Ezekkel később foglalkozunk. Elég azt mondani, hogy a GH az anyagcsere és a testösszetétel fontos szabályozója. Mindenképpen fontos minden életkorban és életszakaszban.

Epidemiológia és általános klinikai bemutatás

A növekedési hormon hiánya viszonylag ritka. Egyszer hallottam, hogy évente körülbelül 6000 új diagnózist kaptak a GH-hiányról az Egyesült Államokban. Igaz, ez valószínűleg csak azoknak a betegeknek a töredékét jelenti, akiknek GH-hiányuk van. Sok embert soha nem diagnosztizálnak, és így megfontolják a kezelést.

A legtöbb GH-hiányos betegnek hipofízis-rendellenességei vannak. Becslések szerint az agyalapi mirigy betegségében és egyébként a hipofízis normális működésében szenvedő betegek körülbelül 40% -ának lesz GH-hiánya. A panhypopituitarismusban szenvedő betegek körülbelül 99% -os valószínűséggel rendelkeznek GH-hiányban. Néhány gyermeknek és felnőttnek idiopátiás GH-hiánya van, amely valószínűleg összefüggésben van a növekedési hormon felszabadulásának valamilyen neuroszekretoros hibájával. Az agyalapi mirigy működésük egyébként normális.

Véleményem szerint van egy GH-hiány szindróma. Természetesen a tünetek és a jelek egyaránt vonatkoznak a hiány súlyosságára és időtartamára. Általában a betegek fáradtságra, csökkent energiafogyasztásra, gyengeségre, gyenge mozgóképességre, izomtömeg-csökkenésre, zsírtömeg-gyarapodásra, súlygyarapodásra és „agyi ködre” panaszkodnak. A hypopituitarismusban szenvedő betegek, akik nem szednek növekedési hormont, gyakran észreveszik, hogy valami egyszerűen nincs rendben annak ellenére, hogy az összes többi hormonpótlás megfelelő. Az újonnan szerzett GH-hiányban szenvedők kezdetben gyakran jól érzik magukat, hogy hat hónaptól egy évvel később klasszikus tünetekkel és tünetekkel jelentkezzenek. Néhány beteg jól érzi magát, de a GH-hiány más klinikai megnyilvánulásait a későbbiekben tárgyalandó szűrővizsgálatokkal fedezik fel.

Alvás

A növekedési hormon hiánya alvási zavarokkal jár. A legtöbb beteg könnyen elalszik, de nehezen alszik. Rendszeresebben felébrednek az álmok következtében a REM alvás során. Ennek eredményeként felébrednek, és nem érzik kipihenten magukat. Egyesek nehezen találják meg az energiát a munkához. Láttam olyan adatokat, amelyek azt mutatják, hogy egy átlagos GH-hiányos ember körülbelül 15-18 napot mulaszt el egy hat hónapos időszak alatt. A GH-pótlás megkezdése után a kihagyott napok száma átlagosan két napra esik hat hónapos időszakonként.

Bőr

A növekedési hormon hiánya a bőr számos rendellenességével jár. A krónikus hipopituális betegekről azt mondták, hogy az arc körül a bőr finom ráncosodik. Egyes betegeknél idősebbnek tűnik, mint a megadott életkor. Véleményem szerint ez egy olyan megnyilvánulás, amely közvetlenül a GH hiányának tulajdonítható. A GH hiány a bőr kiszáradásához is vezet, csökken a verejtékezés és az olajtermelés képessége. A bőr is vékonyabb és törékenyebb. Néhány beteg a bőrét lazábbnak írja le. A hajat és a körmöket gyakran száraznak és törékenynek írják le.

Test felépítés

A növekedési hormon hiánya a testösszetétel változásával jár. Mint korábban említettük, a GH zsírt éget. Így a GH-hiányban szenvedő betegek zsírtömegre tesznek szert. Ennek nagy része a hasban és a széleken található, de általánosítható is. A betegek a zsírt gyakran „blubernek” írják le. A fogyás nehéz. Az izomtömeg jelentősen csökken, és ez az erő felismerhető csökkenésével jár. A GH-hiány a gyenge mozgóképességgel és a rossz testtűréssel is társul. Ezek a rendellenességek a zsírgyarapodás és az izomvesztés problémáját emelik. A további bonyolítás érdekében a GH-hiányban szenvedő betegeknél csökken a vér oxigénhordozó képessége. A testösszetételre vonatkozó ezen megfigyelések alátámasztására további bizonyítékok származnak olyan GH-hiányos gyermekek tanulmányaiból, akik a magasságukat növelik. A növekedési hormon abbahagyásától számított két éven belül, amint elérik a végső magasságot, ezek az idősebb gyermekek vagy fiatal felnőttek általában elveszítik az izomtömeget és jelentős mennyiségű testzsírhoz jutnak.

Csontrendszer

A növekedési hormon hiánya a csontrendszer fontos változásaihoz kapcsolódik. A hipopituitarizmusban szenvedő felnőtteknél gyakoribb az oszteoporotikus törések előfordulása. Egy tanulmányban osteoporotikus törések a hypopituitarismusban szenvedő betegek körülbelül 25% -ánál fordultak elő, de az életkorral és nemmel egyeztetett kontrollalanyok csak 7-8% -ánál. Bár ezek a pajzsmirigyhormon vagy szteroidok túlbuzgó beadásának vagy a nemi szteroidok hiányosságainak tulajdoníthatók, úgy tűnik, hogy a GH hiányával is összefüggenek. Összességében a csont ásványianyag-sűrűsége alacsonyabb GH-hiányos betegeknél, mint normál embereknél. A GH-hiányos gyermekek csontjainak alacsony sűrűsége is alacsony.

Kardiovaszkuláris kockázat és mortalitás

A növekedési hormon hiánya hozzájárulhat a káros kardiovaszkuláris kockázathoz és a megnövekedett halálozáshoz. Nyilvánvaló, hogy a hipopituitarizmusban szenvedő betegek halálozási aránya a vártnál magasabb. A túlzott halálozás nagy része a szív- és érrendszeri betegségeknek tulajdonítható. GH-hiányos betegek kardiovaszkuláris mortalitása több rendellenesség következtében megnövekedhet. A növekedési hormon hiányában megfigyelhető megnövekedett intraabdominális zsír a kardiovaszkuláris kockázat független előrejelzője lehet. Ezenkívül a GH-hiányos betegek koleszterinszintje megemelkedik, és ez olyan profillal segíti az érelmeszesedéses érbetegség kialakulását,.

Számos olyan „gyulladásos markernél” is vannak rendellenességek, amelyek elősegítik a szív- és érrendszeri betegségek kialakulását GH-hiányos betegeknél. Egyesek úgy gondolják, hogy a GH-hiány a szív szerkezetének és működésének fontos változásaihoz kapcsolódik, amelyek gyenge kardiovaszkuláris teljesítményhez vezetnek. Az erek belső bélése vastagabb azoknál a betegeknél, akiknek GH-hiányuk van. Ez megnövekedett kardiovaszkuláris kockázattal jár. Egy tanulmányban, amelyben egy elszigetelt közösséget értékeltek, ahol vannak olyan családok, akiknek elszigetelt GH-hiánya van, az érintett családtagok várható élettartama 48-50 év volt, míg érintetlen testvéreik és a közösség többi tagja körülbelül 70 éves volt. A halálozás fő okai kardiovaszkuláris jellegűek voltak.

Pszichológiai kérdések

A növekedési hormon hiánya az agyat és a pszichológiát olyan módon érinti, amelyet nem teljesen értünk. A GH-hiányban szenvedő betegek gyakran panaszkodnak a koncentráció romlására, az "agy ködjére", a rossz rövid távú memóriára, a feledékenységre, az érzelmi labilitásra, a depresszióra, az apátiára, a társadalmi elszigeteltségre és a szexualitás romlására. Rosszul teljesítenek a jólét általános érzésének felmérésére tervezett szabványosított teszteken.

GH helyettesítő terápia

Miután a GH-hiány diagnózisa megerősítést nyert, a GH-pótlást fontolóra kell venni a jelenlegi tünetek és jelek, célok, valamint a kívánt eredmények, kockázatok stb. Fényében.

A helyettesítő terápia és a gyermekek célja nemcsak a növekedési hormon hiány kezelése, hanem a növekedés elősegítése és a magasság növelése is. Felnőtteknél a terápia fő célja az általános jólét érzésének javítása, a növekedési hormonhiány tüneteinek és jeleinek visszafordítása a testösszetétel, a csontsűrűség stb. Tekintetében.

Általában azt javaslom, hogy a fiatalabb és középkorú felnőttek napi kb. 0,3-0,4 mg GH-dózissal kezdjék. Ezen betegek többségének átlagos végső adagja napi 0,4-0,6 mg. Az idősebb felnőttek általában napi 0,1-0,2 mg dózissal kezdik. Az idős betegek átlagos dózisa napi 0,2-0,4 mg között mozog.

A kezelés célja az IGF-I szint normalizálása. Saját személyes preferenciám az a kezelés, hogy az IGF-I a normál tartomány felső részén legyen, lehetőleg valahol a normál tartomány közepe és a 75. percentilis között. Megpróbálom ezt megtenni, miközben megoldom a növekedési hormon hiány tüneteit anélkül, hogy a növekedési hormon feleslegének tüneteit okoznám. Az IGF-I szintet a kezelés megkezdése után 6-8 héttel, a későbbi dózismódosítások után pedig 6-8 hét múlva ellenőrizni kell. Stabil dózis elérése után 6 havonta ellenőrizem az IGF-I szintet. Sokéves tapasztalat alapján elmondom, hogy előnyösebb alacsony dózissal kezdeni és fokozatosan növelni az adagot, hogy a súly elérése helyett megtalálja a kívánt hatás eléréséhez szükséges legkevesebb növekedési hormont. -alapú számítás a kezdő dózis kiválasztására vagy a betegek olyan dózissal történő elindítására, amely várhatóan a végső dózisuk lesz.

Az orális ösztrogént szedő nőknek nagyobb adag növekedési hormonra van szükségük, mint azoknak a nőknek, akik nem szednek orális ösztrogént, mivel az ösztrogének gátolják az IGF-I keletkezését. Ezzel szemben azoknak a nőknek, akik növekedési hormont és orális ösztrogént szednek, valószínűleg csökkenteniük kell a növekedési hormon dózisát, ha abbahagyják az ösztrogéneket.

A GH-pótlás felgyorsítja a kortizol metabolizmusát. Így kezeletlen enyhe vagy nem diagnosztizált központi mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknél fáradtság és csökkent energiahatás alakulhat ki a növekedési hormon szedésére reagálva. Ezeknek a tüneteknek fel kell gyorsítaniuk a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely megfelelőségének vizsgálatát. Szteroid kiegészítésre lehet szükség. Ezenkívül azoknak a betegeknek, akik már szteroidokat kapnak, és különösen azoknak, akik hidrokortizont szednek, szükség lehet a hidrokortizon dózisának felfelé vagy felfelé történő módosítására, amint a növekedési hormon elindul. A növekedési hormon kezelés nem befolyásolja a dexametazon metabolizmusát. Emiatt a dexametazont napi 0,25–0,375 mg dózisban választom helyettesített szteroidként központi mellékvese-elégtelenségben szenvedő, növekedési hormonral kezelt betegek számára.

Azoknál a betegeknél, akiknek tartós és súlyos GH-hiánya volt, a növekedési hormon feleslegének tünetei jelentkezhetnek a GH-helyettesítő kezelés megkezdése után, annak ellenére, hogy az IGF-I szint normális. A tünetek között szerepelhet a kéz és a láb duzzanata, a nagy ízületek fájdalma és a carpalis alagút szindróma. A szokásos megközelítésem az adag enyhe csökkentése és az IGF-I szint 6 hét alatt történő újbóli értékelése. Az adagokat ezután gyömbéresen növelhetjük, ha szükséges. Néha a glükóz intolerancia vagy az enyhe diabetes mellitus súlyosbodhat a GH pótlásának megkezdésével. Ezekben a betegeknél kiemelt fontosságú a diabetes mellitusra való figyelem. Általában a diabetes mellitus idővel javul, mivel a testösszetételben a GH pótlására jótékony változások következnek be.

A GH pótlása nem javallt aktív rosszindulatú daganat jelenlétében, illetve azoknál, akiknél daganatellenes terápiájuk még nem fejeződött be. Azon betegeknél, akiknek kórtörténetében aktív malignus betegség áll fenn, megvárom, amíg onkológusuk betegségmentessé nyilvánítja őket, mielőtt megkezdeném vagy újrakezdeném a GH kezelését. Egyes betegeknél ez több éves megszakított terápiát jelenthet. Craniopharyngiomában vagy más, a hipotalamust vagy agyalapi mirigyet érintő agresszív neoplasztikus folyamatban szenvedő betegeknél általában 6-12 hónapot várok a terápia befejezése után, mielőtt elkezdem a GH-t. Ezzel elmondható, hogy a GH egyszerű cseréje és az IGF-I szint normalizálása nem súlyosbíthatja a mögöttes rosszindulatú daganatot, és nem okozhatja a rosszindulatú daganat kialakulását olyan betegeknél, akiknek hipopituitarizmusa van és GH-val kezelik. Érdekes módon azonban egy sok évvel ezelőtt közzétett epidemiológiai tanulmány azt jelzi, hogy az emlőrákos nőknél és a prosztatarákos férfiaknál az normális IGF-I szint magas volt. Továbbá, egy olyan gyakorlatban, amelyet legalább 25-30 évvel ezelőtt felhagytak, az emlő- és prosztatarákban szenvedő csontáttétekben szenvedő betegeknél az agyalapi mirigy reszekcióját végezték, hogy kivonják a GH-t, az LH-t és az FSH-t, hogy minimalizálják a daganataik összes lehetséges növekedési faktorát.

Becslések szerint különböző okokból a GH-hiányban szenvedő pácienseim körülbelül 70-80% -át kezelik GH-val. A fennmaradó egy vagy másik okból nem jelölt, például aktív rosszindulatú daganat, vagy a beteg preferenciája, vagy akár a biztosítás megtagadása (ami ritka), és figyelemmel kísérik őket a növekedési hormon pótlására, ha később klinikailag fontosnak tartják. A legtöbb beteg jelentős előnyöket tapasztal a kezelésből, és a kezelés abbahagyási aránya rendkívül alacsony. Sok évvel ezelőtt találkozón láttam adatokat, amelyek arra utalnak, hogy a GH-hiányban szenvedő betegek csak 3% -a hagyta abba a GH-pótlást 10 év alatt. Klinikai tapasztalataim megfelelnek ennek a jelentett megfigyelésnek. Egy alkalmi beteg nem észlel semmilyen változást a jólét szempontjából a kezelés megkezdése után, abbahagyja a terápiát, majd 6-12 hónap múlva újraindul, miután rájött, hogy a GH valamilyen előnyt nyújt.

Sajnos sok orvos elmondja betegének, hogy a GH helyettesítő terápia „kísérleti jellegű”. A betegeknek orvosaik azt is mondták, hogy „nem hittek benne”, és hogy a betegeknek „nincs rá szükségük”. A GH-t az USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala az 1990-es évek közepén hagyta jóvá a GH-hiány kezelésére. Nem kísérleti jellegű. A betegeknek valóban szükségük van GH-ra, ha hiányosak! Oktassa magát. Ismerje az adatokat. Legyen kész arra, hogy intelligens, tájékozott és tiszteletreméltó beszélgetéseket folytasson kezelőorvosaival, ha úgy tűnik, hogy meg akarják tagadni a kezelést. Legyen kész arra is, hogy vállalja a biztosítótársaságot, ha megtagadják a kezelést. A legtöbb visszavonja az elutasítást, ha a kezelő endokrinológus a fellebbezéskor támogatja a terápia szükségességét.

A kezelésre adott válaszok

A kutatások kimutatták az energia javulását, a kisebb társadalmi elszigeteltséget, a jobb szexuális életet, az érzelmi labilitást és a munkateljesítményt. A páciens gyakran javuló koncentrációról, javított rövid távú memóriáról, több energiáról és jobb alvásról számol be.

A GH-pótlás egy év alatt 45% -kal csökkenti az intraabdominális zsírt. Ennek a gyarapodásnak egy része idővel elvész, de 5 éves kor alatt a betegeknél az intraabdominális zsír még mindig körülbelül 25% -kal csökken az alapértékhez képest. A bőr alatti zsírlerakódások is csökkennek. A beteg jelentése csökkenti az öv méretét, a ruha méretét és a szekrény cseréjének szükségességét, stb. Egyes betegek jelentős mennyiségű testsúlycsökkenést szenvednek el, míg mások szerint a testsúly egyáltalán nem változik, mert sovány testtömeget építenek fel, és így a zsírtömeg helyettesíti a sovány tömeget. Valójában, és nem meglepő, ha a növekedési hormon izomzatot épít, a kutatások kimutatták, hogy a CT-vizsgálattal mérve a lábizomterület hozzávetőlegesen 28% -kal nőtt. Ez az izomerő megfelelő növekedésével jár. Mind a testmozgás, mind az oxigén szállító képesség, és jelentősen javul az alapszinthez képest. Ezek a változások javított edzőképességet eredményeznek, amely további súlycsökkenést tesz lehetővé a testmozgás révén, javítja az aktivitást, csökkenti a társadalmi elszigeteltséget és jobb életminőséghez vezet.

A GH-helyettesítés egyes helyeken akár 12% -kal is növeli a csont ásványianyag-sűrűségét, a DEXA-val mérve, egy ötéves kezelés alatt. Vizsgálatok kimutatták, hogy minél alacsonyabb a csontsűrűség a kezdetektől, annál jobb a csontsűrűség növekedése a GH-kezelés megkezdése után. Ezeknek a csontsűrűség-változásoknak a csontritkulás okozta törések kockázatának csökkenésével kell társulniuk, számos tanulmány alapján, amelyek megmutatják az oszteoporózis elleni gyógyszerek potenciális előnyeit. Megjegyzendő, hogy az anti-resorptív csontritkulás elleni gyógyszerekről úgy gondolják, hogy a növekedési hormon hiány miatt nem működnek osteopenia vagy osteoporosisban szenvedő betegeknél, mivel ezek a gyógyszerek magas csontforgalmi állapotoknál működnek, és a növekedési hormon hiány alacsony csontásványi sűrűsége alacsony csontforgalmi állapot.

A GH-helyettesítés kedvezőbb kardiovaszkuláris kockázati profilt eredményez a rossz koleszterin és az összkoleszterin szint csökkentésével. A GH-helyettesítés a szív- és érrendszeri betegségek gyulladásos markereit is pozitív irányba mozgatja, amely jobban megelőzi az érelmeszesedés kialakulását. Még sok évbe fog telni annak meghatározása, hogy a GH-pótlás megváltoztatja-e a hipopituális betegek halálozását.

Tapasztalataim szerint a súlyosabb és mélyebb GH-hiányban szenvedők részesülnek a legjobban a GH-pótlásból. A GH-pótlást megelőző egészségnek gondolom azoknál a betegeknél, akiknél még nem alakult ki olyan klinikai szindróma, amelyet felismertem a GH-hiányhoz kapcsolódónak. A mellékhatások elkerülése érdekében feltétlenül kell kezelni. Az IGF-I szintnek „éppen megfelelőnek” kell lennie, és ez egyénenként változik.