A metabolikus szindróma klinikai forgatókönyve

Prof. Dr. Dr. h.c. Hendrik Lehnert, FRCP, FACP

Medizinische Klinik 1

Universitätsklinik Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

Ratzeburger Allee 160, 23562 Lübeck, Németország

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Összegzés

A metabolikus szindróma (MeS) kifejezés a kapcsolódó tünetek csoportjára utal, amely az éhomi éhomi glükóz, a hasi elhízás, a magas vérnyomás és a dyslipidaemia összetételéből áll. A MeS a kardiovaszkuláris és cukorbetegséggel összefüggő morbiditás és mortalitás fokozott kockázatával jár. A zsigeri zsír megnövekedett mennyisége és krónikus gyulladásos állapot az arterioszklerózis kialakulására hajlamosít. Ezenkívül az inzulinrezisztencia (IR) és a diszlipidémia zsírmáj betegséggel társul. Ezenkívül a MeS kapcsolódik a nem szív- és érrendszeri betegségekhez, például a rákhoz, valamint a pszichiátriai vagy endokrin rendellenességekhez. Itt megvitatjuk a MeS klinikai hatását a szív- és érrendszeri és nem szív- és érrendszeri betegségekben, hogy kiemeljük a magas kockázatú egyének megelőzésének, korai diagnózisának és multifaktoriális kezelésének fontosságát.

Szív-és érrendszer

Zsíreloszlás

A zsigeri zsír és a szív- és érrendszeri betegségek közötti patofiziológiai összefüggés minden bizonnyal multifaktoriális. Az egyik mechanizmus lehet a zsigeri és a méhen kívüli zsír felhalmozódásának társulása, pl. a szívsejtek zsíros degenerációja. Kimutatták, hogy a zsigeri elhízás a legjobb előrejelző az epicardialis és a pericardialis zsírra [10]. Sőt, a súlyosan elhízott egyéneknél a zsigeri zsír csökkenésével járó súlycsökkenés jelentősen csökkenti az epikardiális zsírvastagságot [11]. A perikardiális zsír korrelál az adipozitással, az érrendszer meszesedésével és a további kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel [12]. Különösen úgy tűnik, hogy az epicardialis zsír összefügg a pitvarfibrilláció jelenlétével, súlyosságával és megismétlődésével, mint a stroke legkritikusabb tényezőjével [13]. A zsigeri zsírosság a bőr alatti zsírral ellentétben megkönnyíti az arterioszklerózist, a magas vérnyomást és a szív zsírfelhalmozódását, ezáltal a CVD fokozott kockázatát jelzi (1. ábra).

1. ábra

Az emelkedett kardiovaszkuláris kockázat patogenezise a MeS-ben.

Krónikus gyulladás a zsírszövetben

A zsigeri zsírszövetben aktivált makrofágok által okozott krónikus alacsony fokú gyulladás szintén hozzájárulhat a MeS-ben szenvedő betegek kardiovaszkuláris kockázatához [14]. Kimutatták, hogy a metabolikusan egészséges, elhízott betegek alacsony C-reaktív fehérje (CRP) szintje hasonló kockázattal jár a CVD-vel szemben, mint az anyagcserében egészséges, normál testsúlyú embereknél [15]. Az elhízással kapcsolatos gyulladás mechanizmusa még nem teljesen ismert. Az egyik lehetséges magyarázat az elhízás által kiváltott szisztémás oxidatív stressz, amely a NADPH-oxidáz aktivációjának stimulációjához vezet, ezáltal megzavarva a normális adipocitokin profilokat [16]. Az elhízott betegek zsírszövete nagy mennyiségű proinflammatorikus citokint expresszál, például tumor necrosis factor (TNF) -alfa vagy interleukin (IL) -6. Ezenkívül a zsírszöveti makrofágok megnövekedett elhízással rendelkeznek, és örökítik a gyulladásos utakat, pl. azáltal, hogy szinte az összes zsírszövet TNF-alfa-expresszióért felelős [17].

Leptin és más adipokinek

A valószínűleg legrelevánsabb adipokin a leptin, amelynek fő szerepe az agy perifériás energiaállapotának jelzése. Főbb élettani funkciói az étvágy csökkentése, az energiafelhasználás növelése és az inzulinérzékenység javítása [18]. A leptint többnyire fehér adipociták szintetizálják és választják ki [19]. Kimutatták, hogy a hiperleptinémia összefügg a CVD-vel, például az érelmeszesedéssel [20]. Úgy tűnik, hogy a leptin-rezisztencia kialakulása az IR-hez hasonlóan nagy jelentőséggel bír az elhízás kialakulásában és fenntartásában. Ez az ellenállás több helyen is előfordulhat, nevezetesen a vér-agy gáton, és olyan specifikus hipotalamusz magokon, mint az íves és más, a jutalomhoz kapcsolódó étkezési magatartáshoz kapcsolódó magok [21]. A vér-agy gát megkerülése eszközt jelenthet ennek az ellenállásnak legalább egy helyén [22]. Összefoglalva, a megnövekedett leptinszint és a leptinrezisztencia összefügg az elhízással, az IR-vel, a miokardiális infarktussal és a pangásos szívelégtelenséggel [23].

Az adiponektin, egy adipocita eredetű fehérje, fontos adipokin védő a MeS kialakulásában, és képes növelni az inzulinérzékenységet [24]. Az adiponektin elnyomja a máj glükóztermelését és fokozza a vázizomzat zsírsav-oxidációját, előnyös anyagcsere-következményeket eredményezve [25]. Kimutatták, hogy az adiponektin szintje jelentősen csökken az elhízásban [26]. A krónikus gyulladásos folyamatokat illetően ez a peptid fordítva kapcsolódik a CRP szintjéhez, függetlenül az összes többi MeS faktortól [27]. Ezenkívül úgy tűnik, hogy az adiponektin fontos szerepet játszik az energia-anyagcsere központi szabályozásában. Mint ilyen, adiponektinkomplexeket mutattak ki az emberi cerebrospinalis folyadékban [28]. Állatmodellekben az adiponektin intracerebroventrikuláris injekciója a testtömeg csökkenéséhez és az energiafelhasználás növekedéséhez vezetett [29].

A CVD kialakulásának hatása van a homociszteinre is, amely a metionin demetilezésének terméke. Ez az aminosav relevánsnak tűnik az aterogenezis patogenezisében protrombotikus és proinflammatorikus hatások, fokozott oxidatív stressz, endothel diszfunkció és simaizomsejtek proliferációjának kiváltásával [30]. A megnövekedett plazma homocisztein szint a megnövekedett cerebro-cardiovascularis eseményekkel jár együtt a MeS-ben [31]. Elhízott betegeknél a homocisztein koncentrációja megemelkedik és jól korrelál a leptin szérumszintjével [32].

Inzulin akció

Az inzulin hatásának romlása a MeS egyik legfontosabb jellemzője. Fogalmilag mind az IR, mind a hasnyálmirigy inzulin szekréciójának károsodása az inzulin hatásának csökkenéséhez vezet. Kimutatták, hogy az IR hozzájárul az arteriosclerosis kialakulásához [33], ezáltal növelve a kardiovaszkuláris kockázatot. Továbbá az IR hozzájárulhat más kardiovaszkuláris kockázati tényezőkhöz, például a megnövekedett vérnyomáshoz, diszlipidémiához és diasztolés diszfunkcióhoz [34]. Az IR kialakulásának egyik fő kockázati tényezője a zsigeri elhízás [35]. A megnövekedett derékbőség, a bőrelváltozások, például a pseudoacanthosis nigricans, és a zsíros májbetegség klinikai indikátorként szolgálhatnak az IR-re.

Az IR több szövetben is előfordulhat, pl. az agyban is, úgynevezett „központi inzulinrezisztenciaként”, a kalóriák és a telített zsírsavak túlzott bevitele által kiváltott egyéb tényezők mellett [36]. Ennek következtében ez csillapított jóllakottsági jelekhez és fokozott éhséghez vezethet. A májban az IR-t fokozott glükóztermelés követi a glükoneogenezis elégtelen szuppressziója miatt. Sőt, a zsírszövetekből származó szabad zsírsavak túlzott mennyisége tovább örökíti a máj IR-t és elősegíti az alkoholmentes zsírmájbetegséget (NAFLD) [37]. A NAFLD, szorosan korrelálva a máj IR-vel [38], erős előrejelzője a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásának [39]. A NAFLD további progressziója májgyulladást, azaz steatohepatitist vált ki, ami fibrózishoz, sőt cirrózishoz vezet [40]. Ezenkívül a zsírszövet IR-je a megnövekedett lipolízis következtében megemelkedik a trigliceridek és a szabad zsírsavak szintjén [41]. A zsírsavak felhalmozódása a hasnyálmirigyben tovább csökkentheti a hasnyálmirigy β-sejtjeinek inzulinszekrécióját [42,43]. Az inzulin szekréció zavara IR-sel kombinálva tovább rontja a MeS metabolikus következményeit.

Lipid anyagcsere

Egyéb elhízással összefüggő betegségek

Rák

Asztal 1

Az elhízás és a rák relatív kockázata közötti összefüggés: az 1985-2011 közötti vizsgálatok metaanalízise (a [80] szerint módosítva)

Hyperuricemia

Az elmúlt években a hiperurikémiát a MeS részeként ismerik el, mivel a magas szérum húgysav egyértelműen korrelál a MeS prevalenciájával [55]. Ezenkívül a magasabb szérum húgysavszint növeli a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázatát [56], és a MeS számos összetevőjéhez kapcsolódik, például IR [57], magas vérnyomás [58] és arteriosclerosis [59]. Az aterogén hatásokat valószínűleg a pro-oxidáns magasabb aktivitása közvetíti, összehasonlítva a xantin-oxidoreduktáz antioxidáns formáival. Ez a változás fokozott érgyulladást okozhat [60,61].

Véralvadási

A MeS-ben károsodott véralvadást figyeltek meg, ami növeli a kardiovaszkuláris események kockázatát [62]. Az aterotrombotikus kardiovaszkuláris események mellett a tromboembólia is magasabb. Mindkettőt az értágítók csökkent aktivitása és az érszűkítők fokozott expressziója provokálja az endotheliális diszfunkció következményeként. Úgy tűnik, hogy ez a diszfunkció krónikus gyulladásból, diszlipidémiából és magas vérnyomásból ered. Ezenkívül magasabb trombocita aktivitás és fokozott koaguláció figyelhető meg, amelyet a magasabb fibrinogén és plazminogén aktivátor inhibitor szintek mutatnak [63]. A fokozott koagulációt a koagulációs faktorok és a proinflammatorikus citokinek megváltozott májtermelése okozhatja a máj IR miatt [64]. Ezenkívül bizonyíték van arra, hogy számos adipokin, például a leptin és az adiponektin befolyásolja a vérlemezkék működését [65].

Pszichiátriai rendellenességek

A depressziós rendellenességek gyakran olyan anyagcserezavarokkal járnak, mint a magas vérnyomás, a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázat, krónikus gyulladás és megváltozott inzulinjelzés [66]. A MeS prevalenciája háromszor nagyobb a pszichiátriai rendellenességekben szenvedő betegeknél az általános populációhoz képest. Ide tartoznak a depresszió, a bipoláris rendellenességek és a skizofrénia [67]. Ezen eredmények mögött számos mechanizmus kerül megvitatásra, amelyek magukban foglalják az érrendszeri változásokat, a szubklinikai hiperkortizációt és a megküzdési stratégiák kudarcát.

Endokrin rendszer

Policisztás petefészek szindróma

A policisztás petefészek szindróma (PCOS) az egyik leggyakoribb endokrin rendellenesség a reproduktív korú fiatal nőknél [68], és szorosan kapcsolódik a MeS-hez. A zsigeri elhízás prevalenciája a PCOS-ban szenvedő nőknél 61 és 76% között változik [69]. Csakúgy, mint a MeS-ben, a PCOS-ban a zsigeri elhízás az LDL, a trigliceridek és a koleszterin szintjének emelkedésével, valamint a HDL szintjének csökkenésével jár, és megnöveli az arteriosclerosis kockázatát [70]. Nyilvánvaló, hogy a PCOS összefügg a metabolikus homeosztázis károsodásával, és ezáltal megemelkedett kardiovaszkuláris kockázattal [71].

Szubklinikai hiperkortizáció

A hypercortisolism és a MeS közötti kapcsolatot hasonló klinikai megnyilvánulások alapján ismerték fel. Különösen a szubklinikai hypercortisolismust határozzák meg MeS-hez, amelyet hipotamusz-hipofízis-mellékvese (HPA) tengely aktivitásaként nyilvánvaló Cushing-szindróma tünetei vagy mellékvese-incidonaloma jelenléte nélkül mutatnak be [72]. Ezzel szemben azt is feltételezték, hogy a MeS összefügg a HPA tengely hiperaktivitásával [73,74]. Becslések szerint a szubklinikai hypercortisolism prevalenciája 0,2-2,0% a felnőtt populációban, és ezáltal a MeS kialakulásának kulcsfontosságú gyanúja [75]. Mégis, és annak ellenére, hogy a szubklinikai hypercortisolism és a zsigeri elhízás [76], magas vérnyomás [77], IR [78] és a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázat [79] összefüggenek, a MeS klinikai jelentősége továbbra is tisztázatlan.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők ismertetik az esetleges szponzorálási vagy finanszírozási megállapodásokat, valamint az esetleges összeférhetetlenségeket.