Hidrodinamikai májrepedés a harcban szenvedő betegeknél: a „kárelhárítási” taktika sikeres alkalmazása a kelet-ukrajnai hibrid háború területén

Absztrakt

Háttér

2014-ben megkezdődött Oroszország hibrid háborúja Ukrajna ellen Donyeck és Luhanszk megyék egyes kerületeiben, a Donbas területén.

Eset bemutatása

Jelentünk egy harci beteg klinikai esetét, aki a többszörös hordozórakétás rakétarendszer „Grad” lövése után megsérült, hidrodinamikus májrepedéssel diagnosztizálva, majd orvosi menedzsmenttel, hibrid háború körülményei között a kárelhárítási (DC) taktikával.

A beteg relaparatomián, májreszekción, endoszkópos papilloszfinkterotómián, endoszkópos retrográd kolecisztopancreatográfián, a közös epevezeték stentelésén és VAC-terápián esett át. Az alkalmazott kezelési módok hatékonyak voltak; a beteget a sérülés után a 49. napon engedték ki.

Következtetések

Legjobb tudomásunk szerint ez az első jelentés, amely a DC taktikájának sikeres alkalmazását írja le a kelet-ukrajnai hibrid háborúban. Ebből az esetből azt javasoljuk, hogy a DC taktikájának alkalmazása a harci orvosi ellátás minden szintjén további életeket menthet meg.

Háttér

Oroszország hibrid háborúja Ukrajna ellen 2014-ben megkezdődött a Donbasz-körzeten belüli Donyeck és Luhanszk megyék bizonyos kerületeiben. Bár ennek a fegyveres konfliktusnak a tényleges jellege háború, az ukrán kormány hivatalosan terrorellenes műveletként ill. ATO [1, 2]. Az oroszbarát terrorista erők olyan modern fegyvereket alkalmaznak, mint például a „Grad”, „Smerch” vagy „Uragan” többszörös indítású rakétarendszerek (MLRS) a hibrid háború alatt Ukrajna fegyveres erői ellen. Különböző katonai személyi sérüléseket eredményezett, ami általában nem ismert fegyveres konfliktusokban [3,4,5,6]. Az összes sérülés közül a thoraco-hasi töredékes sebeket tekintik a legsúlyosabbnak [3, 7, 8]. Az elsősegélynyújtást a kiürítés során vagy a sérülés helyén (I. szint) nyújtják, míg Ukrajnában a harci betegek orvosi ellátásának kórházi szakaszát a II., III., IV. És V. Szinten szervezik [7, 9]. A műtéti ellátást (II. Szint) a kerületi kórházakban nyújtják, amelyek nagyon közel helyezkednek el a harctéri vonalon, hozzájárulva az „aranyóra” elvének megvalósításához.

Speciális sebészeti ellátást (III. Szint) biztosítanak Kharkivban és Dnyipro-ban. Az orvosi ellátás IV. Szintjét az országos (Kijev) vagy a regionális Katonai Orvosi Klinikák (Vinnytsya, Odesa, Lviv) nyújtják, ahol speciális műtéti segédeszközök és csúcstechnológiai orvosi berendezések állnak rendelkezésre.

A károk ellenőrzése (DC) klinikai megközelítés harci körülmények között, amelyet az amerikai hadseregben és a NATO katonai erőiben, valamint néhány más hadseregben alkalmazni kell a harci betegek kezelésének javítása érdekében [7, 10]. Röviden, a DC a DC műtét és a DC újraélesztés kombinációja, amelynek célja a vérzés és a mikrobiális szennyeződés szabályozása, amelyet intraperitoneális vagy mellkasi csomagolás és sebek gyors lezárása, újraélesztések a folyadék homeosztázisának helyreállítása érdekében, a koagulopathia szabályozása az intenzív osztályon (ICU) valamint újrafeltárás alkalmazása [7, 11, 12].

Az amerikai hadsereg és a NATO orvosi osztályainak tapasztalatait modernnek tekintik, és ésszerű a Kelet-Ukrajna hibrid háborújában megsebesült katonai személyzetre történő alkalmazása. Ezenkívül Ukrajnában nem alkalmazzák gyakran a DC-t, és kevéssé ismertek az MLRS katonai személyzetre történő alkalmazásának következményei.

Beszámolunk egy olyan harci beteg klinikai esetéről, aki az MLRS „Grad” lövése után megsérült, hidrodinamikus májrepedést diagnosztizáltak és DC taktikával kezelték.

Etika, beleegyezés és engedélyek

A tanulmányt a Bogomolets Nemzeti Orvostudományi Egyetem etikai bizottsága jóváhagyta (2015.10.07., 90. szám), és írásos beleegyező beleegyezést szereztek a tanulmányban való részvételhez. A kézirat egyetlen személy adatait sem tartalmazza.

Eset bemutatása

A beteg egy 22 éves férfi katona volt, aki súlyos sérüléseket szenvedett az ukrajnai Donyeck megyében, Krasznohorivka falu melletti harctéri területen. 2016. december 16-án a beteg a mellkas-hasi sérülésekkel kombinált multifragmentális kezelésben részesült az MLRS „Grad” héjazásának eredményeként. A sebeket főleg a beteg jobb oldalán észlelték a mellkasba behatoló és hemopneumothoraxot okozó töredékek miatt (1. ábra); lőfegyvertörés 5–7, a rekeszizom jobb kupolájának repedése, valamint a máj parenchyma repedései a „hidrodinamikai sokk” következtében. A bejárati sebet az elülső és a hátsó jobb oldali axilláris vonalak közötti 5–7 borda tartományban észlelték, míg a kimeneti sebet nem észlelték.

A harci páciens bemutatása, miután többszörös indítású „Grad” rakétarendszer megsérült (a sérülés utáni első órák). A repeszcsatornából bejárati sebet a nyíl jelöli

A beteg a sérülés helyén azonnal orvosi segítséget kapott csapata többi katonájától. Ide tartoztak az egymásra helyezett aszeptikus kötések és fájdalomcsillapítók. Ezután a beteget egészségügyi szállítással evakuálták az orvosi ellátás második szintjére, hogy elsődleges sebészeti segítséget kapjon. A sérülés és a kiürítés között eltelt idő kevesebb volt, mint 60 perc; így elérték az „aranyóra” elvét.

Alapvető sebészeti segítségnyújtás céljából a beteget a Donyeck megyei Pokrovszk 66. számú Katonai Orvosi Kórházba szállították. Ezen a szinten a betegnél behatoló mellkasi sebet diagnosztizáltak. A vérveszteség körülbelül 1500 ml volt, ami vérzéses sokkot jelez. A vörös vérkészítmény transzfúzióját vörösvérsejtek és vérplazma alkalmazásával végeztük.

A májkárosodás kimutatása (sérülés után második nap): a sérült szöveteket varrták és omentopexiát alkalmaztak (nyíllal jelölve)

További kezelés céljából a beteget a dnyiproi Mechnikov Regionális Klinikai Kórházba szállították, ahol a további újraélesztést folytatták. Antibakteriális terápiát, valamint egyéb tüneti terápiát és napi kötést alkalmaztak.

Három nappal a III. Szint után a beteget az intenzív osztályra szállították Ukrajna kijevi Nemzeti Katonai Orvosi Klinikai Központjában. A beteg általános állapota továbbra is súlyos maradt. A szubhepatikus területről történő elvezetés napi epe térfogatot mutatott 300 ml-ig. Ilyen mennyiségű epét a máj parenchyma poszttraumás ödémája következtében az intrahepatikus biliaris hipertónia okozott. Az epeúti magas vérnyomás kiküszöbölése érdekében (a harci sérülés utáni hatodik napon) a következő beavatkozást hajtották végre: endoszkópos papilloszfinkterotomia, endoszkópos retrográd kolecisztopancreatográfia és a közös epevezeték stentelése. Az enterális táplálás érdekében az etetőcsövet a Treitz-szalag mögé helyezték. Az epevezeték endoszkópos dekompressziójának megvalósítása a szubhepatikus elvezetésből származó epe térfogatának fokozatos csökkenését eredményezte napi 50 ml-re, a dekompresszió előtti 300 ml-hez képest.

A hasi CT vizsgálata a sérülés utáni 14. napon. A máj ötödik-hatodik szegmensének irreverzibilis ischaemia zónáját nyíl jelöli

A jobb máj artéria eróziós hibáját bemutató fotó varrás után. a A jobb máj artéria eróziós hibájának területét nyíl jelöli; a forgóajtót az artéria alá helyezzük (1-vel jelölve). b Varrott jobb máj artéria (a nyíllal jelölt varratvonal): 1 - jobb máj artéria; 2 - bal artéria a forgóajtón

Intraoperatív fotó, amely a májat mutatja a relaparatomián a sérülés utáni 16. napon. a A máj károsodott területét fibrin borítja, az epe szivárgása látható a varratok részleges meghibásodása alatt. b Máj az ötödik és hatodik szegmens reszekciója után

A thoraco-hasi sérüléseken kívül a betegnél a koponya, a mellkas, a has, valamint a végtagok lágyrészeinek többszörös töredékes sérülését is diagnosztizálták. A legsúlyosabb lágyrészes sérülést a jobb alsó végtagon észlelték, amelyet később VAC rendszerrel kezeltek (6. ábra).

A lágy szövetek károsodását bemutató fénykép a „Grad” többszörös indítású rakétarendszer után. a A repeszek megsebezik a jobb comb oldalsó területét a VAC rendszer telepítésével a sérülést követő 21. napon. b A repesz sebek a jobb comb elülső részén a sérülést követő 49. napon. c A műtét utáni és a sérülés utáni hegekkel rendelkező páciens általános megjelenése a kórházból történő kivezetés előtt, a sérülés utáni 49. napon

A beteget sérülések után a 49. napon jó állapotban engedték ki a kórházból (6c. Ábra). A beteg 45 napos további rehabilitációt kapott a katonai orvosi bizottság döntése alapján, mielőtt folytatta a katonai feladatokhoz való visszatérését (V. szint).

Megbeszélés és következtetések

Ebben a tanulmányban beszámoltunk a DC sikeres alkalmazásáról a kelet-ukrajnai hibrid háborúban Donbas környékén súlyosan megsérült harci beteg esetében, amely összhangban áll a harci betegek nagyobb kohorszainak más tanulmányaival [7, 12]. Legjobb tudomásunk szerint ez az első jelentés, amely leírja az orvosi ellátás esetét a kelet-ukrajnai hibrid háborúban. A máj hidrodinamikai repedése nem gyakori elváltozást diagnosztizálnak a toraco-hasi sérülések kapcsán harci betegeknél, amint azt a nagy kohortos vizsgálatok kimutatták [3, 7, 13]. Ezeket a sérüléseket az ATO harctéri területén a „Grad” többrakétás rakétavető rendszer okozta, aminek következtében aknarobbantó traumát okoztak a károsító tényezők, például légrobbantási hullám, gáz-láng összetétel, egyidejű hatása. mint elsődleges repesz, amelyet az MLRS „Grad” robbanóanyag lőszerének fedéséből hoznak létre. A trauma másik oka a törmelék által keletkezett törmelék által okozott sérülés következménye volt, például tégla, kavics, beton stb. Robbanási hullámának hatására, amelyet az amerikai hadsereg műveleteiből származó katonák is mutatnak [3, 4, 7]. Az emberi testre gyakorolt nagy energiájú robbanási hullám miatt akusztikus traumát és barotraumát is figyelembe vettek [14].

Tekintettel a leírt klinikai esetre és sajátosságaira, a rakétavető lövedék lövedékéből származó nagy energiájú sebekre, úgy gondoljuk, hogy minden behatoló mellkasi sebben szenvedő betegnek mind a torakocentézist, mind a laparocentézist el kell végeznie az esetleges mellkasi-hasi sérülés azonosítása és kezelése érdekében. Ezeknek a betegeknek a CT-vizsgálat rendkívül informatív; azonban az ukrán ATO területén az „aranyóra” időszakban nem érhető el. Kotwal és munkatársaihoz hasonlóan mi is az „aranyóra” elvét követtük, amelynek célja a sérülések és az orvosi ellátás közötti idő csökkentése volt, hogy növeljük a harci betegek megmentett életének arányát, és egyetértésben [17].

Betegünk számára a DC taktikát alkalmazták, amely rendkívül hatékony orvosi megközelítés a harci betegek kezelésében. A DC szerint a máj S3–6 reszekcióját 16 napig késleltettük a hidrodinamikai repedések miatt, ami összhangban áll más tanulmányokkal [7, 8, 10, 12]. DC szerint a beteg kritikus állapotát fontolóra vették, és a betegek műtéte végzetes lehet. A DC alkalmazásával körültekintőbben értékelték a máj iszkémiás területeinek életképességét, és lehetséges volt a máj reszekciója az életképes máj parenchima maximális megőrzésével [6]. Ezért az első laparotómiánál a reszekcióra tervezett négy májszegmensből két májszegmens megmaradt a DC alkalmazása miatt, és a máj életképességének helyreállítása a biztosíték keringésével a sérülés elérése után 16 nap alatt. Ez a jelentés bemutatja, hogy az MLRS-héj utáni kritikus egészségi állapothoz kapcsolódó súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknek hibrid háború esetén DC-taktikát kell alkalmazniuk.

Összefoglalva, bemutattuk egy súlyos átható sebekkel küzdő beteg esetét, miután a kelet-ukrajnai hibrid háborúból az MLRS lőtt. Legjobb tudomásunk szerint ez az első jelentés a donbasi csatatérről, amely a DC megközelítés sikeres alkalmazását írja le. Ebből az esetből azt feltételeztük, hogy a DC taktikájának alkalmazása a harci orvosi ellátás minden szintjén további életeket menthet meg. Az MLRS „Grad” nagy energiájának hatása májkárosodást okozhat a héj hidrodinamikai hatása miatt.