A krónikus émelygés és hányás táplálkozási megközelítései; Gyakorlati gasztro

Táplálkozási kérdések a gasztroenterológiában, 168. sorozat

A krónikus hányinger és hányás táplálkozási megközelítései

A végleges diagnosztika és a hatékony terápiák viszonylagos hiánya mellett a megfelelő táplálékbevitel fenntartása jelentős kihívást jelenthet a krónikus hányingerben és hányásban szenvedő betegek számára. Ez a rövid áttekintés megvizsgálja a krónikus hányinger és/vagy hányás különböző, nem strukturális okainak táplálkozási megközelítéseinek meglévő bizonyítékalapját, beleértve a gastroparesist, a krónikus hányinger és hányás szindrómát, a funkcionális dyspepsia, a ciklikus hányás szindrómáját és a kérődzés szindrómáját.

Nitin K. Ahuja, MD, MS, a klinikai orvos adjunktusa, a gasztroenterológiai osztály, Perelman School of Medicine, Pennsylvaniai Egyetem, Philadelphia, PA

BEVEZETÉS

Különböző okokból a krónikus hányinger és hányás nehéz panaszokat jelenthet klinikailag. Súlyos vagy refrakter tünetek esetén az életminőség jelentősen csökkenhet, ami gyakran megfelel az egészségügyi erőforrások jelentős felhasználásának. 1 Az endoszkópián és a szcintigráfián túlmutató objektív tesztelési módok szintén korlátozottak, ami az etiológiai specifitás és a terápiás döntéshozatal gyakran empirikus mintáinak néha frusztráló hiányához vezet.

A diagnózis szabályozásától függetlenül a táplálkozás szerepe a krónikus hányinger és hányás hátterében létfontosságú lehet. Tekintettel arra, hogy ebben a betegpopulációban az étkezés utáni tünetek súlyosbodása irányul, nagy érdeklődés mutatkozik a diétás stratégiák potenciálisan enyhítésére. A krónikus hányinger és hányás korlátozhatja a táplálékfelvétel megfelelőségét, ami szükségessé teheti az enterális vagy parenterális táplálkozási alternatívák mérlegelését. Míg a krónikus hányingerrel és hányással küzdő betegek körében számos lehetőség áll rendelkezésre a farmakológiai és mechanikai beavatkozásokra, ez a felülvizsgálat a táplálkozáson alapuló megközelítésekre összpontosít hosszanti támogatásukra.

Etiológia és nómenklatúra

A krónikus émelygés és hányás különböző és gyakran átfedő diagnosztikai kategóriáinak felismerése hasznos előszó a táplálkozás-kezelés mérlegelésére e tünetekkel szemben (1. táblázat). A gasztroparézis, amelyet a gyomorretenció klinikai szindrómájaként definiálnak, a késleltetett gyomorürülés objektív bizonyítékaival, gyakran gyanús etiológia. Ha a gyomor ürítési ideje normális, és a nyálkahártya rendellenességeit, a gyomor mechanikus kiáradását és az anyagcserezavarokat kizárták, a diagnózis gyakran a klinikai mintákra támaszkodik. A diagnosztikai kritériumok legutóbbi iterációjával (Róma IV) a Római Alapítvány átdolgozott osztályozást ajánlott fel ez utóbbi betegcsoportra, a „krónikus idiopátiás hányinger” és a „funkcionális hányás” kombinálásával a „krónikus hányinger és hányás szindróma (CNVS) egyetlen kategóriájába. ). ” A CNVS-t hivatalosan zavaró hányingerként vagy epizodikus hányásként határozzák meg, amelyeknek legalább hetente egyszer meg kell történniük, kivéve a regurgitációt, a kérődzést, a rendezetlen étkezési magatartást, valamint a mögöttes strukturális vagy szisztémás folyamatokat. 2

Egyes kutatók megkérdőjelezték annak fontosságát, hogy megkülönböztessék a gasztroparézist a krónikus hányingertől és a normális gyomorürítési idővel járó hányástól (amelyet néha „krónikus, megmagyarázhatatlan hányingernek és hányásnak” vagy „megmagyarázhatatlan etiológiájú hányásnak” neveznek), mivel e két entitás klinikai megjelenése és kezelése gyakran feltűnően hasonló. 3 A funkcionális diszpepszia (FD), a kapcsolódó Róma IV-diagnózis, amely az étkezés utáni fájdalmat vagy teltséget emeli ki elsődleges panaszként, magában foglalja az egyidejűleg krónikus hányinger lehetőségét is (bár általában jelentős hányás nélkül). Alternatív nómenklatúrát, ideértve a „gastroparesis-szerű szindrómát” és a „gyomor neuromuszkuláris diszfunkcióját” javasolták annak tükrözése érdekében, hogy a tranzitidő mérés spektruma mentén krónikus hányingerben szenvedők (társult puffadással, hasi fájdalommal, szubjektív teltséggel vagy anélkül) és a korai jóllakottság) tükrözhetik a közös kórélettani mechanizmusokat.4 3

A krónikus hányinger és hányás egyéb lehetséges magyarázatai, mint például a ciklikus hányás szindróma (CVS), a hasi migrén és a kérődzés szindróma, különálló történelmi jellemzőkkel bírnak, de hasonlóan korlátozzák őket az egyértelmű objektív mutatók hiánya. A CVS a Róma IV klinikai kritériumok szerint a hányás epizódjaként van sztereotípizálva, akut kialakulás és rövid időtartam alatt, hányás hiányában az epizódok között. A fenomenológiai hasonlóságok és a migrénes fejfájásokkal való összefüggések alapján a hasi migrént a CVS közeli rokonaként feltételezik, előbbit inkább a fájdalom, mint az émelygés jellemzi. A kérődzési szindróma egy viselkedés által közvetített rendellenesség, amelyet a Róma IV kritériumai határoznak meg, mint a nemrégiben elfogyasztott étel tartós regurgitációja, gyakran az étkezés befejezését követő 30 percen belül; A regurgitációt viszont minőségileg megkülönbözteti a hányástól az erőfeszítés nélküli minősége és a prodromális retching szokásos elhatárolódása. 2 A krónikus hányinger és hányás panaszai tükrözhetik a rendellenes étkezést, a túlzott kannibis-használatot vagy a gyomortól távol eső diszmotilitási folyamatokat (pl. Bél pszeudo-obstrukció).

Gastroparesis és krónikus hányinger és hányás szindróma

A gasztroparézist általában úgy gondolják, hogy cukorbetegséggel, műtéttel vagy előzményes fertőzésekkel kapcsolatos autonóm idegkárosodásból származik, bár a legnagyobb betegségalkategória továbbra is idiopátiás. 5 A cukorbetegek vércukorszint-optimalizálásának szükségességétől eltekintve a gasztroparézis táplálkozási ajánlásai általában nem etiológiai szempontból specifikusak. Néhány orvos valóban ezeket az ajánlásokat elég tágan relevánsnak tartja ahhoz, hogy - legalább részben - a gasztroparézis tüneteiben szenvedő és normál gyomorürítési idővel rendelkező betegeknél alkalmazható legyen, bár konkrét adatok hiányoznak az optimális táplálkozási stratégiákról ebben a populációban. 6.

Étrendi tünetek kezelése

Az American College of Gastroenterology (ACG) irányelvei az étrendi beavatkozásokat támogatják a gasztroparézis kezelésének elsődleges stratégiájaként (2. táblázat). Hagyományos étrendi ajánlások a tünetek minimalizálása és az orális bevitel maximális toleranciájának maximalizálása érdekében a következők: kicsi, gyakori étkezés (= 4/nap), figyelembe véve a gyomor visszatartására való hajlamot; hangsúly a folyékony táplálékforrásokra, amelyek viszonylag megőrzik a folyadékürítő funkciót a gasztroparézisben; a felesleges zsírfogyasztás korlátozása szilárd étkezés esetén, tekintettel a gyomor ürítésére gyakorolt káros hatásokra; és a rostbevitel korlátozása, tekintettel a bezoárképződés kockázatára. 7 Ezeknek a korlátozásoknak a szűksége gyakran fokozatosan, a tünetek súlyosságának megfelelően szerveződik úgy, hogy a betegek a tünetek javulásával ideális esetben a vékony folyadékoktól az elviselhető szilárd anyagokig vannak osztályozva. 8.

Ezen ajánlások hosszú távú jellege ellenére ezek nagyrészt a fiziológiai modellekben és a szakértői véleményekben gyökereznek, nem pedig közvetlen, kísérleti megfigyelésen. 9 Nemrégiben 12 gasztroparézisben szenvedő beteg vizsgálata kimutatta az étkezés utáni tünetek fokozott súlyosságát magas zsírtartalmú és alacsony zsírtartalmú étkezés esetén, valamint szilárd étkezés esetén, szemben a folyékony étkezéssel. 10 Ugyanezen csoport valamivel nagyobb tanulmánya speciális ételeket készített fel 45 gasztroparézisben szenvedő betegcsoportban, és a zsíros, fűszeres, savas és durva takarmány alapú ételek felé mutató tendenciát azonosította megbízható tünet kiváltó tényezőként, míg a nyájas, édes, sós és keményítőtartalmú ételek viszonylag jól tolerálták. 11.

A gasztroparézisben szenvedő betegek szájon át történő táplálkozásának viszonylag újabb stratégiái közé tartozik a kis szemcseméretű étrend, amely olyan ételeket emel ki, amelyek könnyen mechanikusan feldolgozhatók a burgonyapüré konzisztenciájáig. Ennek keretében a könnyen emészthető élelmiszerek közé tartoznak például az avokádó, az ömlesztett sajt és más ételek, amelyeket pürésíteni, keverni vagy burgonyapüré sűrűségéig főzni lehet. A gyengén emészthető élelmiszerek ezzel szemben magok, szemek, valamint rostos, hámozatlan gyümölcsök és zöldségek. A kis szemcseméretű étrend randomizált, kontrollált vizsgálata cukorbeteg gasztroparézisben szenvedő betegeknél az émelygés/hányás tüneteinek (valamint az étkezés utáni teltségnek és puffadásnak) súlyossága jelentősen csökkent a hagyományos diabéteszes étrendhez képest. Ezeket a tünetcsökkenéseket a beavatkozási étrendben jelentősen magasabb zsírmennyiség ellenére észlelték, ami azt sugallja, hogy további tanulmányok vagy különösen a beteg alcsoportjai mellett egyes táplálkozási ajánlások elsőbbséget élvezhetnek másokkal szemben. 12.

Más kutatók mérlegelték a fermentálható szénhidrátterhelés (például fermentálható oligo-, di-, monoszacharidok és poliolok; FODMAP) csökkentésének hasznosságát a gastroparesisben szenvedő betegek körében, különösen annak fényében, hogy az ilyen étrend milyen előnyökkel jár az irritábilis bél szindróma kapcsán. 13 Retrospektív, kérdőíves elemzés összefüggést javasolt a gasztroparézisben a magas FODMAP-bevitel és a fokozott hasi fájdalom, valamint az életminőség csökkenése között, bár az émelygés és hányás tekintetében nem figyeltek meg jelentős tendenciát. 14

A 3. táblázat célzottabb ajánlásokat kínál a fent vázolt átfogó stratégiák alapján (de kiegészíteni kell más közzétett anyagokkal és dietetikus konzultációval a beteg tanácsadása céljából). Az étrendi stratégiák magukban foglalhatják a korábban bizonyítottan hányáscsökkentő tulajdonságú növényi vegyületek fogyasztását is. Míg a gyömbérkészítményeket nem vizsgálták szigorúan a gasztroparézissel vagy a CNVS-szel összefüggésben, a kemoterápia által kiváltott hányinger és hyperemesis gravidarum esetében előnyösnek bizonyultak, feltételezett mechanizmussal a gyorsított gyomorürülés és a fokozott antrális összehúzódások kapcsán. 15-16 A kutatók hajlamosak a gyömbért porított kivonatként tanulmányozni 250-1000 mg dózistartományban, bár anekdotikus előnyökről számoltak be a sok általánosan elérhető gyömbértermék, köztük a nyers és kristályos gyömbér, valamint a gyömbér ale. Az STW5 nevű, kilenc növényi kivonatból álló különálló vegyület (amelyet Németországból Iberogast néven forgalmaznak) bebizonyította, hogy képes elősegíteni az antrális összehúzódásokat és növelni a proximális gyomortérfogatot, ami valószínűleg előnyös szerepre utal a gasztroparézisben, bár ezt a populációt hivatalosan nem vizsgálták. 17.

Táplálkozási támogatás

Az alultápláltság iránti hajlandóság a gasztroparézissel rendelkező betegek körében megalapozott az általános kalóriabevitel, valamint a vitaminok és ásványi anyagok tekintetében. Az adatok arra utalnak, hogy a különösen gyakori mikrotápanyag-hiányok közé tartozik a vas, a folát, a tiamin, a kalcium, a magnézium, a foszfor, a cink és a B12, C, D, E és K. vitaminok. 18-19. Fontos, hogy a túlsúlyos állapot nem zárja ki sem a gasztroparézis diagnózisát, sem a az alultápláltság lehetősége, mivel a legújabb kutatások szerint a súlygyarapodás oka lehet ennek a populációnak az egészséges kontrollhoz képest jelentősen csökkent energiafelhasználása. 20

Azoknál a betegeknél, akiknél az orális táplálás nem megfelelő, az előbbi relatív biztonsága, alacsonyabb költségei és könnyű kezelhetősége miatt az enterális pótlást részesítik előnyben a parenterális kiegészítés helyett. Az enterális terápia megkezdésének mérlegelésére vonatkozó általános küszöbértékek a következők: nem szándékos, progresszív súlycsökkenés (például nagyobb, mint 5-10% 3-6 hónap alatt, vagy következetesen a megbeszélt célok alatt); dehidráció vagy anyagcserezavar miatt gyakori kórházi ápolás; képtelenség megbízhatóan szájon át szedett gyógyszereket szedni; és az egyébként tarthatatlanul alacsony életminőség vagy a boldogulás sikertelensége. A betegek túlnyomó többsége tolerálja a standard enterális készítményeket, bár a táplálás megkezdéséhez általában kórházi kezelésre van szükség, különösen labilis vércukorszint-szabályozással vagy akut súlyos tünetekkel rendelkező betegek körében. 21

Az ACG iránymutatásai a gasztroparézis kezelésére javasolják a nasojejunális táplálások kipróbálását, mielőtt a jejunumban végződő perkután etetőcsövet helyeznék a gyomor megkerüléséhez. A jejunális cső megfelelő helyzetben tartása azonban kihívást jelenthet, különösen tartós hányás esetén. Az elmozdulás elkerülésére szolgáló anekdotikus stratégiák magukban foglalják a cső által áthaladó pre-pilorikus távolság minimalizálását és a csúcsának lehető legdisztálisabb elhelyezését, bár optimális kezdeti elhelyezés esetén is szükségessé válhat endoszkópos vagy fluoroszkópos pótlás. A közvetlen jejunostomia elhelyezése szintén mérsékelheti a tubus elmozdulásának valószínűségét, de technikailag viszonylag nehezebb és kizárja a gyomor szellőzésének lehetőségét. 7 Normál gyomorürítési idővel rendelkező tüneti betegeknél kevés adat áll rendelkezésre. A gyakorlatban nehezebb lehet a jejunális cső behelyezésének esetét megalapozni olyan betegeknél, akiknek nincs hivatalos diagnózisa a gasztroparézisről, bár a kohorszos tanulmányok elismerik az enterális táplálás potenciális szükségességét ebben a populációban is. 22.

A krónikus émelygés és hányás egyéb okai
Funkcionális diszpepszia

Hasonló ételalapú tünetek kiváltóit (sült, zsíros, fűszeres ételek, szénsavas italok mellett) azonosították a gasztroparézis és az FD populációkban. 23 Míg a két feltétel közötti mechanisztikus kapcsolat még nincs véglegesen megállapítva, érdekes érvek hangzottak el az étkezési zsír, a gyomor-bélrendszeri jelátviteli hormonok és az aberrált gastroduodenális bolus tranzit közötti valószínű kölcsönhatásról, amely szorongató visceralis érzéseket okoz az FD-ben. 24-25 Ezek a hipotézisek relevánsak lehetnek más krónikus hányinger szindrómák esetében is. A nemrégiben közzétett ACG-irányelvek nem javasolják a kiegészítő és alternatív módszerek, például az FD gyógynövényes készítményeinek rutinszerű használatát, elégtelen bizonyítékra hivatkozva. 26.

Ciklikus hányás szindróma (CVS) és hasi migrén

Míg a CVS megnyilvánulásai jelentős heterogenitással jellemezhetők, az étrend jelentős szerepet játszik ebben a rendellenességben szenvedő betegek egy részében. A sztereotípiás hányási epizódok kiváltó okai lehetnek az elhúzódó koplalás és a közbenjáró betegséghez kapcsolódó katabolizmus, ebben az esetben a profilaktikus táplálkozási ajánlások tartalmaznak kiegészítő szénhidrátokat étkezés között, edzés előtt és lefekvés előtt. A CVS-nek néha tulajdonképpen specifikus, élelmiszerekkel kapcsolatos kiváltó okai lehetnek a csokoládé, a sajt, a koffein és a nátrium-glutamát (MSG), amelyeket, ha az adott beteg azonosítja, kerülni kell. 27 Ezeket az ajánlásokat időnként kibővítik, hogy kizárják az összes olyan ételt, amely általában a migrén provokációjában játszik szerepet (ideértve a citrusféléket, a sertéshúst, a kagylót, a vadat, a mártást, az élesztő kivonatot és az alkoholt), igazolva ezzel a CVS és a hasi migrén feltételezett klinikai közelségét. 28 Ezen állapotok étrendi kezelése iránti érdeklődés több évtizedig terjed; alacsony oxaláttartalmú étrendet (pl. sárgarépa, hagyma, rebarbara, spenót, csokoládé és tea kerülése) egyszer az 1970-es években ajánlottak a CVS és a hasi migrén esetében, amelyeket akkor szinonimának tekintettek. 29.

Kérődzés szindróma

Míg a kérődzési szindróma terápiás alapja a viselkedés, sok szakértő egy multidiszciplináris szolgáltatócsoportot szorgalmaz, különösen súlyos esetekben. Mint minden etiológiájú krónikus hányinger és hányás, a dietetikus nézőpontja is értékes lehet a kalóriahiány és a célok pontos felméréséhez. Ideiglenes enterális táplálási módok (pl. Nasogastricus vagy nasoduodenális csövek) használata szintén segíthet a betegek táplálkozási igényeinek kielégítésében, miközben célzott viselkedési beavatkozásokat folytatnak. 30

KÖVETKEZTETÉS

A krónikus hányingert és hányást szenvedő betegek számára megfogalmazott étrendi ajánlások azon diagnosztikai kategóriákon alapulnak, amelyek határait folyamatosan felülvizsgálják. Különösen a gyomor ürítésének késleltetésének klinikai jelentőségét kérdőjelezték meg, ami arra utal, hogy a gasztroparézis szájon át történő táplálására vonatkozó ajánlások legalább részben alkalmazhatók normális szcintigráfiai eredménnyel járó tüneti betegeknél. Az enterális pótlást előnyben részesítjük, ha az orális táplálkozást nem tartják megfelelőnek, a post-pylorus táplálkozást talán könnyebb ésszerűsíteni a dokumentált gasztroparézis hátterében. Különleges ételeket azonosítottak tipikus tüneti kiváltóként a gasztroparézisben, az FD-ben, a CVS-ben és a hasi migrénben, és ezeknek az ételeknek az elkerülése empirikus alapon mérlegelhető. A további vizsgálatokra megérett területek magukban foglalják az étrendi tartalom elsőbbségét a konzisztenciával szemben a gasztroparézis kezelésében; optimális küszöbértékek és helyek az enterális tápláláshoz a beteg különböző alcsoportjaiban; valamint a gasztroparézis, az FD és a CNVS közötti releváns különbségek, amelyek hatással lehetnek az étrend optimalizálásának egyedi stratégiáira.