AMA Journal of Ethics

Az orvostudomány művészetének megvilágítása

A kórházi büféétel etikája

Dr. Ashby, Dr. Bennett és Dr. Morgan mind kórházi igazgatóságukon szolgálnak, amely azért ült össze, hogy megvitassák a cafeteria és a fekvőbeteg-diétás kínálat átalakításának új politikáját. Az igazgatóság tagjai sok véleményt nyilvánítottak erről a kérdésről, és az orvosok heves vitákat folytattak a kérdésről.

Dr. Ashby félig tréfásan a testület elé állítva azt mondta: „Tisztelt kollégák, úgy gondolom, hogy egyszerűen etikátlan a betegek családját és látogatóit, valamint munkatársainkat kiszolgálni az egészségtelen ételekkel, amelyeket jelenleg ebben az intézményben árulnak. Az egészséget támogató szervezet felelőssége, hogy elősegítsük az egészség minden szempontját. A kórház példakép a látogatóink és a személyzet számára, és magas színvonalú normákat kell meghatároznunk a táplálkozási kínálatunkkal kapcsolatban. "

A dobogó mellett Dr. Bennett állt. "Noha egyetértek Dr. Ashby-vel abban, hogy elő akarjuk mozdítani az egészséget" - állítja Dr. Bennett. "Amikor ez rátér, minden ember felelőssége, hogy saját maga válasszon ételt. A kórház képviselőjeként elsősorban nem az egyéni viselkedés megváltoztatása a felelősségünk, hanem a közösségünk alacsony jövedelmű lakosságának kiszolgálása - és ehhez biztosítanunk kell intézményünk költségvetési jövőjét. A jelenlegi élelmiszer-kereskedőnk az egyetlen lehetőség, amely ezt lehetővé teszi. Fiskális felelősségünk és a közvélemény egészségügyi kérdésekre való oktatása iránti kötelességünk fenntartása érdekében az összetevőket, kalóriákat és tápanyagtartalmakat, például a zsír, koleszterin és nátrium mennyiségét a kávézó kínálatában közzétehetjük, majd elhagyhatjuk a látogatók és a személyzet számára, hogy saját maguk dönthessenek. ”

Dr. Morgan ezt mondta: „Bár úgy gondolom, hogy Dr. Ashby és Dr. Bennett egyaránt érvényes pontokat hoznak fel, és vannak olyan megoldásaink, amelyeket érdemes megfontolnunk, nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy nagy kórházként döntéseket hozunk a a kávézónkban felszolgált ételek nemcsak a betegek, a látogatók és az alkalmazottak egészségére, hanem a tágabb közösségre, a társadalomra és a környezetre is hatással vannak. "

Kommentár

Mielőtt fontolóra vesszük a kórház cafeteria kínálatával kapcsolatos etikát, hasznos lehet egy kórház küldetését tágabban átgondolni. A kórházak hagyományosan foglalkoznak akut megbetegedések kezelésével, és pénzügyi ösztönzők voltak az ágyak teli megtartására. Most a krónikus betegségeket is kezelik, és pénzügyi ösztönzők vannak a betegek jól tartására. A kórházak napjainkban ösztönzik a visszafogadás megakadályozását, és általánosabban a közösségi wellness és a közegészségügy előmozdítását. Nagy munkaadóként a kórházakat arra fektetik, hogy egészségesen megtartsák dolgozóikat, oktatóintézményekként pedig a wellness órákat továbbadják hallgatóiknak és klinikusaiknak a képzés során.

A megelőzés a kórházak többségének fő tevékenysége. Tekintettel arra, hogy az Egyesült Államokban a megelőzhető betegségek és az idő előtti halálozás számos vezető oka - az elhízás, a cukorbetegség, a szívbetegségek, a rák - az étrendhez kapcsolódik, logikus, hogy a kórházaknak tétje van az egészséget elősegítő ételek biztosításában. Ezáltal a kórház teljesítheti a betegségek megelőzésére, valamint a wellness és az egészség népszerűsítésére irányuló küldetését, mind a megfelelő táplálkozásról szóló üzenet küldésével, mind a betegek, a hallgatók, az önkéntesek, a személyzet, a látogatók és mások táplálásával.

Pénzügyi szempontok és küldetés

Küldetésének teljesítése érdekében a kórháznak fizikailag fizetőképesnek kell maradnia. Mint Dr. Bennett megjegyzi, a fő gond az intézmény költségvetési jövőjének biztosítása. Akár egy kórház nyereség, akár nem nyereség, a költségvetési jövője a bevételek és a költségek általános egyensúlyától függ, és ideális esetben az általa nyújtott szolgáltatások mindegyikének „feketében” kell lennie. A cafeteria szolgáltatás sem kivétel.

Ha azonban a kórházi büfé nyereségességet ér el a rossz étkezési szokásokat és a rossz egészségi állapotot elősegítő termékek eladásával, akkor konfliktus áll fenn az említett üzleti gyakorlat és a kórház tágabb küldetése között. Természetesen a kórház értékes bevételt hozhat azáltal, hogy bármilyen olyan terméket értékesít, amely ártalmas az ember egészségére (pl. Cigaretta). De az ilyen termékek értékesítése ellentmondana az egészség által vezérelt küldetésnek, és az esetleges bevétel nem lenne védhető ellensúly. Az emberi egészséget egyértelműen károsító élelmiszerek értékesítéséből származó ellentételezések szintén védtelenek lennének. Egyetértünk Dr. Ashby-vel abban, hogy a betegek, a látogatók és a személyzet számára végérvényesen egészségtelen ételek kiszolgáltatása egyszerűen etikátlan.

Egyéni választás és atyafiság

Dr. Bennett azzal érvelhet, hogy a kórház felelőssége nem az egyéni viselkedés megváltoztatása. Nem értünk egyet. Az egészség elősegítése és a betegségek megelőzése a krónikus betegségek korában a kórház küldetésének része, és ez a küldetés csak a viselkedés megváltoztatásával valósítható meg. A zsírtalan viselkedés a krónikus betegségek legfőbb oka, és a helytelen táplálkozás (talán csak a dohányzás után) a fő közöttük [1, 2]. Csakúgy, mint az orvosok (a latin nyelvből származnak) docere, „Tanítani”) felelős az egyes betegek helyes étkezési gyakorlatok megtanításáért, így az étrendi változások elősegítéséért a tágabb közösségekben is felelősek azok a kórházi rendszerek, amelyekért dolgoznak. Ellenkező esetben aláásnák orvosaik erőfeszítéseit.

Egyetértünk Dr. Ashby-vel abban, hogy a kórház mind a látogatók, mind a személyzet számára példakép, amelynek magas színvonalú normákat kell meghatároznia a táplálkozási kínálat tekintetében. Az étkeztetés különösen kifelé néz; a kórház szélesebb közösséghez fűződő kapcsolatának kiterjesztése és szimbóluma, és a biztosított ételeknek összhangban kell lenniük a klinikusok táplálkozási tanácsával. A betegek valószínűleg azt értelmezik, hogy a kórházak milyen „egészségesek”. Például egy tanulmány kimutatta, hogy a kórházba látogató családok, amelyekben McDonald's van, kétszer akkora valószínűséggel gondolták a McDonald's nélkül kórházat látogatók, mint a McDonald's kórházát [3].

A kórházak által kínált ételektől függetlenül Dr. Bennett szerint az egyének felelősek az egészségüket befolyásoló döntésekért. Egyetértünk abban, hogy az egyéni felelősség fontos. De sok étel választás megkerüli a tudatos tanácskozást; erősen befolyásolja őket a környezet, amelyben a döntéseket hozzák [4]. Így úgy gondoljuk, hogy a kórház etikai felelőssége, hogy az egészséget népszerűsítő választást könnyű választássá tenni. A kórházak nem kötelesek véglegesen egészségtelen ételeket szolgáltatni, és ennek etikai problémája van. Azok a személyek, akik nem tudják kielégíteni étkezési preferenciáikat a kórházi kávézókban, dönthetnek úgy, hogy máshol étkeznek, vagy ételt hoznak otthonról, vagy megrendelnek. De a kórházi büféknek arra kell törekedniük, hogy megakadályozzák az egészségtelen ételek fogyasztását. A kórházi büféknek ki kell használniuk a bennük rejlő kényelmet, és elő kell mozdítaniuk egészséges lehetőségeiket a máshol elérhető egészségtelen lehetőségek helyett (az intézmény lényegének és a betegek, a látogatók, a hallgatók, az önkéntesek és a személyzet egészségének javára).

Helyi és globális felelősség

A környező közösségek számára is előnyös lehet, mivel a cafeteria-politika eljuthat a tágabb világba üzenetekkel arról, hogy mi segíti és nem segíti elő az egészséget [4, 5]. Például a kórházak felismerhetik azokat a helyi éttermeket, amelyek tápláló ételeket kínálnak és népszerűsítenek [5]. Ez átalakíthatja a közvetlen közelében kínált ételeket egy nagy orvosi központtá. A kórházi irányelvek üzenetet is küldhetnek a közösségnek. A dohányzással a kórházak indították el a dohányzás nyilvános helyiségekben való betiltásának mozgalmát [5]. Az élelmiszer-arénában a New York-i Montefiore Medical Center nemrégiben minden egyetemén betiltotta a cukros édesített italokat a kávézókban [6], nagyon világos üzenetet küldve New York Citynek és az egész országnak, hogy az ilyen italok nem egészségesek.

A jó táplálkozással kapcsolatos üzenetek terjesztésén túl, amint azt Dr. Morgan megfelelően megjegyezte, a kórháznak biztosítania kell, hogy kínálata nemcsak azok számára legyen előnyös, akiket közvetlenül szolgál, hanem bolygónk és lakói számára is.

Ha globális értelemben etikailag cselekszünk - az emberekkel, az állatokkal és a bolygóval törődve -, az is segíthet egy szervezetnek, hogy a legjobban szolgálja helyi misszióját [7]. Például egy kórházi büfében az antibiotikumok nélkül előállított tejtermékek kiválasztása a növekedés elősegítésére az állatok számára jobb és csökkentheti a kórházi betegek számára a multirezisztens baktériumokkal járó új fertőzések problémáját [8]. A regionális termesztésű élelmiszerek kiválasztása támogathatja a helyi gazdálkodókat és gazdaságokat, javíthatja a helyi betegközösségek életszínvonalát és egészségét [9]. Annak biztosítása, hogy a marhahús növényzeten legeltetett tehenekből származzon, szemben a kukorica, az antibiotikumok és a belsőségek természetellenes keverékével etetettekkel, az állatok és a környezet jólétét szolgálja, és javíthatja az étkezési minőséget és biztonságot a cafeteria fogyasztói számára. Mégis, még a felelősséggel nevelt marhahús is hozzájárulhat az üvegházhatású gázok kibocsátásához, mint más fehérjeforrások, például a baromfi és a hal (amelyek viszont jobban hozzájárulnak az üvegházhatású gázokhoz, mint a lencse, dió, bab vagy gabonafélék) [11]. Így a menüválasztás hatással lehet az emberi, az állati és a környezeti egészségre, és ideális esetben a kórház azt csinálná, ami mindenki számára etikus.

Idealizmus kontra pragmatizmus

Gyakorlati szempontból a fenti érvek velejárói, hogy az „egészséges” és az „egészségtelen” ételek fogalmai nem abszolútak, hanem relatívak, kontextus szerint vitathatóak és folyamatosan fejlődnek. Még a táplálkozási közösségen belül is vannak nézeteltérések a különféle ételek kategorizálásának módjáról [12]. A 100 százalékos gyümölcslevek egészségesek [13, 14]? Gyümölcsök [15]? Tojás [16]? Vörös hús [10]? Mi a helyzet az olyan élelmiszer-összetevőkkel, mint a nátrium [17]? Koleszterin [16]? Van-e jelentősége a „biotermékeknek”, vagy az élelmiszerek előállításának módját általában [10]?

Egy ideális világban a kórház az egészséget elősegítő ételek előállítására összpontosítana. Gyakorlati szempontból nem világos, hogy az „egészségfejlesztést” pontosan meg lehet-e határozni, nem is beszélve arról, hogy a kórházak kizárólag ezt tudják biztosítani. Talán kezdet az egész, minimálisan feldolgozott élelmiszerekre való összpontosítás, amelyek ökológiailag barátságos eszközökkel készülnek; ételek, amelyek táplálják az egyéneket, közösségeket és az ökoszisztémákat. Kétségtelen, hogy a megállapodás arról, hogy milyen ételekről van szó, változhat.

Könnyebb meghatározni, hogy milyen ételek egészségtelenek, és a kórházi büfék arra összpontosítanak, hogy ne kínálják ezeket [5]. Például valószínűleg széles körű egyetértés van abban, hogy a magasan feldolgozott élelmiszerek nem támogatják az egészséget. Cukorkák és üdítők, chips és krumpli, finomított szemek, valamint pácolt és tartósított húsok mutatnak be néhány példát. Még ezek az ételek sem jelenthetnek akkora kockázatot az ember egészségére, mint egy olyan termék, mint a cigaretta. Ha mégis megtették (és ezzel kapcsolatban bizonyítékok merülnek fel), akkor egyértelműen etikátlan lenne, ha a kórházi kávézók ezeket az ételeket eladnák, vagy olyan gyorsétterem-láncokkal kötnének szerződést, amelyeknek az alapanyaga ilyen élelmiszer.

A jelenlegi valóság és merre tovább

Sajnos a széles körben egészségtelennek hitt élelmiszerek jelenleg bőségesen vannak a kórházakban, és a kórházak jelentős részén gyorsétteremláncok működtetik a kávézókat [18]. A kaliforniai gyermekkórházakban egy nemrégiben készült tanulmány 0 és 37 közötti „egészségességi” skálán értékelte a kórházi kávézókat, ahol 0 a legkevésbé egészséges és 37 a lehető legegészségesebb; az átlagos pontszám 19 volt [19]. A kaliforniai tanulmány nem vette figyelembe az élelmiszerek társadalmi vagy környezeti hatásait. Amint azt a fentiekben kifejtettük, ezek a hatások megfelelőek lehetnek egy általános „egészségességi” minősítési skálába való felvételhez.

Egy ilyen skála, amelyet az egyes élelmiszerekre alkalmaznak, a kórházak előrelépésének egyik módja lehet. Vagyis mindaddig, amíg széles körű konszenzus nem alakul ki arról, hogy milyen élelmiszerek véglegesen elősegítik az egészséget, vagy sem, a kórházaknak óhatatlanul mind az „egészségesebb”, mind a „kevésbé egészséges” ételek keverékét kell kínálniuk, és meg kell próbálniuk megkülönböztetni őket. A minősítési skála segíthet ennek a célnak a teljesítésében, és lehetővé teheti a kórházak számára az „egészségesebb” fogyasztás népszerűsítését a „kevésbé egészséges” ételek helyett. Egy ilyen besorolási skála Dr. Bennett címkézési javaslatának (vagyis az összetevők, kalóriák és tápanyagtartalom közzététele) variációja, amely egy másik lehetőség lenne. Egyéb lehetőségek: szelektív feliratok (pl. Csak az „egészségesebb” termékek népszerűsítése) [20], árkiigazítások (a „kevésbé egészséges” termékekért többet kell fizetni, az „egészségesebb” termékekért kevesebbet kell fizetni) [21], az adagok módosítása (a „kevésbé egészséges termékek csak kis mennyiségben kaphatók) [5], valamint a termékmegjelenítés változásai (pl. a „kevésbé egészséges” termékek elhelyezése a vásárlás helyétől távolabb [22]). Például az UCLA kórházi büfében egyszerűen a gyümölcs beültetése a pénztárgép mellé és a sütik távolabb növekedéséhez vezetett a gyümölcsvásárlás és a cookie-vásárlások csökkenése (nem publikált adatok).

Az, hogy a sütik felkerülnek-e a „kevésbé egészséges” ételek listájára, amelyet a kórház hajlandó biztosítani küldetésének mérlegelése alapján, vita tárgya lesz. Ettől függetlenül a fenti stratégiák mindegyike felhasználja a közgazdászok által mondottakat aszimmetrikus paternalizmus [23], az egyének egészségesebb magatartásra való ösztönzése a választás szabadságának korlátozása nélkül. Az ilyen stratégiák lehetővé tehetik a kórházak számára az etikai integritás fenntartását, amikor megkísérlik eligazodni a választott terület és a felelősség közötti szürke területeken.

Olvass tovább

Hivatkozások

Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Javítás: a halál tényleges okai az Egyesült Államokban, 2000. JAMA. 2005; 293 (3): 293-294.

Sahud HB, Binns HJ, Meadow WL, Tanz RR. Gyorsétterem marketing: a gyorséttermek hatása a gyermekkórházakban. Gyermekgyógyászat.2006; 118 (6): 2290-2297. http://pediatrics.aappublications.org/content/118/6/2290.long. Hozzáférés: 2013. március 18.

Cohen DA. Elhízás és az épített környezet: a környezeti jelzések változása energiahiányt okoz. Int J Obes (Lond). 2008; 32 (7. kiegészítés): S137-S142.

Montefiore elnöke csatlakozik Bloomberg polgármesterhez, hogy felhívja a figyelmet az elhízás pusztító egészségügyi hatásaira [sajtóközlemény]. New York, NY: Montefiore Orvosi Központ; 2012. június 5. http://www.montefiore.org/body.cfm?id=1738&action=detail&ref=454. Hozzáférés: 2013. március 18.

Barrett MA, Steven A. Osofsky. Egy egészség: Az emberek, más fajok és a bolygó kölcsönös függősége. In: Katz DL, Wild DMG, Elmore JG, Lucan SC, szerk. Jekel epidemiológiája, biostatisztikája, a megelőző orvoslás és a közegészségügy. 4. kiadás Philadelphia, PA: Elsevier; 2013.

Wallinga D. A láthatatlan járvány: hangot ad az antibiotikumok túlzott használatának arctalan áldozatainak, Gondolj előre/ Mezőgazdasági és Kereskedelempolitikai Intézet. 2012. szeptember 14. http://www.iatp.org/blog/201209/the-invisible-epidemic-giving-voice-to-thacfaceless-victims-of-antibiotic-overuse. Hozzáférés: 2013. március 18.

Berkenkamp J, Wenzel B. Az asztalnál mindenki: helyi ételek és a Farm Bill. Gondolj előre/ Mezőgazdasági és Kereskedelempolitikai Intézet. 2012. március 28. http://www.iatp.org/documents/everyone-at-the-table-local-foods-and-the-farm-bill. Hozzáférés: 2013. március 18.

Lucan SC. Hogy piros? Vagy mit etettek/hogyan tenyésztették? A hús kockázata. Am J Clin Nutr. 2012; 96 (2): 446.

Környezetvédelmi munkacsoport. A húsevő útmutató az éghajlatváltozáshoz és az egészséghez. http://www.ewg.org/meateatersguide/at-a-glance-brochure/. Hozzáférés: 2012. január 3.

Lucan SC. A betegek ételt esznek, nem pedig élelmiszer kategóriákat vagy alkotóelemeket. Am Fam orvos. 2011; 83 (2): 107-108.

Nicklas T, Kleinman RE, O’Neil CE. Figyelembe véve a 100% -os gyümölcslé előnyeit bemutató tudományos bizonyítékokat. Am J Közegészségügy.2012; 102 (12): e4.

Lucan SC. A gyümölcs- és zöldségfogyasztás nem biztos, hogy nem megfelelő. Am J Közegészségügy. 2012; 102 (10): e3.

Lucan SC. Ha megpróbálja csökkenteni a nátrium bevitelét, az árthat és elvonhatja a figyelmét egy nagyobb ellenségről. Am J Közegészségügy. 2012; 103 (2): e3.

Idézet

Az emberek és az események ebben az esetben kitaláltak. A valós eseményekhez vagy élő vagy holt emberek nevéhez való hasonlóság teljesen véletlen. Az ezen a webhelyen kifejtett nézőpontok a szerzők véleményét tükrözik, és nem feltétlenül tükrözik az AMA nézeteit és irányelveit.

Szerző információk

Lenard I. Lesser, MD, MSHS a kaliforniai Palo Alto Orvosi Alapítvány Kutatóintézetének kutatóorvosa. Gyakorló háziorvos és egykori Robert Wood Johnson Alapítvány Klinikai Tudós. Dr. Lesser kutatása arra összpontosít, hogy az élelmiszer-marketing hogyan befolyásolja az emberek ételeit.

Sean C. Lucan, MD, MPH, MS az Albert Einstein Orvostudományi Főiskola/Montefiore Orvosi Központ közegészségügyi kutatója, Bronxban gyakorló háziorvos és egykori Robert Wood Johnson Alapítvány Klinikai Tudós. Dr. Lucan kutatása arra összpontosít, hogy a városi étkezési környezet különböző aspektusai hogyan befolyásolhatják az emberek ételeit, és milyen következményei vannak az elhízásnak és a krónikus betegségeknek, különösen az alacsony jövedelmű és a kisebbségi közösségekben.

Művészeti Galéria

Meghívjuk az egészség etikai dimenzióit feltáró vizuális médiumok beküldését.