A gyermekkori elhízással kapcsolatos nemzetközi konszenzus kialakulásának kilátásai

A közelmúltbeli nemzetközi konszenzusos nyilatkozat megvitatása

2005 márciusában egy fontos dokumentumot tettek közzé a Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism folyóiratban. 1 Az izraeli Holt-tengeren 12 hónappal ezelőtt tartott megbeszélés eredményeként szakértőket hívtak meg, hogy járuljanak hozzá a gyermekkori elhízás széles körű válságával kapcsolatos konszenzus kialakításához. A csoport 65 orvosból és más egészségügyi szakemberből állt, akik négy kontinens kilenc országát képviselték. Céljuk az volt, hogy feltárják a gyermekkori elhízásról rendelkezésre álló bizonyítékokat, és konszenzust alakítsanak ki a továbbiakban.

A folyamat szigorú volt. A találkozót megelőző hónapokban a résztvevőket olyan csoportokba sorolták, amelyek a prevalenciával, az okokkal, a kockázatokkal, a megelőzéssel, a diagnózissal, a kezeléssel vagy a pszichológiával foglalkoztak. Mindegyik csoport elektronikusan kommunikált, kiválasztotta a területének legfontosabb kérdéseit, kutatta az irodalmat és kidolgozott egy dokumentumtervezetet. Tehát, mielőtt még találkoztak volna, minden csoport összeállította nézeteit a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján. A három napos találkozó során e cikkek minden bekezdését megvitatták, véglegesítették és aláírták, először mindegyik csoport, majd a teljes ülés.

Az eredmény egy lenyűgöző dokumentum, amelyben összefoglalják a bizonyítékokat és kidolgozzák az ajánlásokat. Tekintettel a gyermekkori elhízás fontosságára és elterjedtségére, figyelemre méltóan hiányoznak a minőségi bizonyítékok, 2 ezért a szakértők konszenzusa jó kiindulópont. A találkozó célja egy olyan platform biztosítása volt, amely a jövőbeli korrekciós intézkedésekre irányul, és elősegíti a nemzetközi közösségben folyó vitákat. Ezt sikerült elérni.

A nyilatkozat erőssége a bizonyítékok világos és tömör áttekintésében rejlik. A jól lefedett területek magukban foglalják a testzsír és annak eloszlásának értékelésére szolgáló módszereket, a túlsúly és az elhízás meghatározását, az elhízás genetikai meghatározóit, az endokrin szempontokat, a pszichoszociális meghatározókat, az anyagcsere kockázatokat és a beavatkozást. A kezelésről szóló szakasz különösen hasznos, megalapozza a korai beavatkozást, majd az étrendre és a fizikai aktivitásra vonatkozó kutatási bizonyítékokat, valamint a farmakológiai és sebészeti kezelések kezdeti bizonyítékait.

A találkozó hangulata pozitív és határozott volt. A teljes vita kis csoportokban és a nagyobb fórumon zajlott, de a zárópontig számos ajánlásban egyetértés született. Ezeket az 1. táblázat foglalja össze, és elsősorban a következőkre vonatkoznak:

A konszenzus fejlesztésének ajánlásainak összefoglalása: gyermekkori elhízás

Az elhízás és a túlsúly meghatározása

A szűrés szükségessége

A már elhízott gyermekek értékelése

Kezelés és szolgáltatások

HOGYAN KELL meghatároznunk az elhízást?

Az elhízás meghatározásához egyszerű, olcsó, pontos és reprodukálható zsírtömeg-mérésre van szükség a morbiditás kockázatához viszonyítva. A testtömeg-index korántsem ideális, de egyértelműen az egyetlen kivitelezhető klinikai mérőszám, bár a derék kerülete, mint a zsigeri zsír helyettesítő mértéke, figyelmet kapott a felnőttek fokozott kardiovaszkuláris kockázatával való összefüggése miatt is.

Az elhízás meghatározására vonatkozó ajánlások (lásd az 1. táblázatot) azon epidemiológiai bizonyítékokon alapultak, hogy a csökkent glükóz-intolerancia, magas vérnyomás, trigliceridek, C-reaktív fehérje és az interleukin-6 koncentrációja mind jelentősen megnő, ha a BMI a 95. centile felett van. 1 Még a 85. és 95. centile közötti BMI is fokozott kockázatot jelent a gyermekek számára, míg az anyagcserezavarok ritkák, ha a BMI a 85. centile alatt van.

Megvitatták a Nemzetközi Elhízás Munkacsoport (IOTF) kritériumait is. Ezek a felnőtteknek szóló, gyermekek számára módosított elválasztásokon alapulnak. 3 Az IOTF centile diagramok nem léteznek, így nem alkalmasak klinikai megfigyelésre, de epidemiológiai felhasználásra és nemzetközi összehasonlításra támogatták őket.

SZŰRÉS ÉS ÉRTÉKELÉS SZÜKSÉGESSÉGE

Az anyagcsere-kockázat alapján az ülés javasolta az elhízás rutinszerű azonosítását annak érdekében, hogy az életmódra vonatkozó tanácsokat a túlsúlyosak számára kezeljék, és az elhízottak kezelését. Azt javasolta, hogy a magas kockázatú határértéket meghaladó gyermekeket vizsgálják meg magas vérnyomás, alvási apnoe, pajzsmirigy és májfunkciós tesztek, glükózkárosodás, lipidprofil és ortopédiai problémák szempontjából. A metabolikus szindróma nagyobb kockázatának kitett gyermekek teljes orális glükóz-tolerancia tesztet igényelnek, amelyet 10 éves kortól periodikusan meg kell ismételni.

KEZELÉS ÉS SZOLGÁLTATÁSOK

A korai beavatkozás érvei erőteljesen megfogalmazódnak, és túlmutatnak azon a tényen, hogy a gyermekkori túlzott súlygyarapodás növeli a felnőttkori elhízás és annak következményeinek kockázatát: a gyermekkori elhízás önmagában növeli a felnőttkori elhízás kockázatát, a felnőttkorban történő követésen túl; a korai érrendszeri elváltozások már 3 éves elhízott gyermekeknél kimutathatók, ami arra utal, hogy az atherogenezis már gyermekkorban elkezdődhet; a nagyon kicsi gyermekek súlyos elhízása már az alvási apnoe és az ortopédiai rendellenességek szempontjából is szövődményekkel jár; és egyre nyilvánvalóbbá válik, hogy a glükóz intolerancia, a 2-es típusú cukorbetegség, a dyslipidaemia és a magas vérnyomás gyakran pubertás előtt jelentkezik. Ezért jól elhangzott, hogy jó orvosi okok állnak fenn a gyermekgyógyászati szolgáltatások fejlesztése helyett, ahelyett, hogy késleltetnék a felnőttkorig történő ellátást. Bizakodott az is, hogy a fiatalabb korban történő beavatkozás sikeresebb és előnyösebb lehet, mint a megállapított, súlyos elhízás kezelése serdülőkorban vagy felnőttkorban.

A Nyilatkozat hangsúlyozza az életmódváltás központi szerepét a kezelésben, és feltérképezi a farmakológiai lehetőségeket és a műtétet speciális esetekben. Világosan rávilágít arra, hogy az elhízott gyermekeknek speciális ellátásban kell részesülniük, és hogy a kóros elhízásban szenvedőkről multidiszciplináris csoport gondoskodik.

A KONSZENZUS VONATKOZÁSA AZ Egyesült Királyságra

Az Egyesült Királyságban az egyik legmagasabb a gyermekkori elhízás adatai között a nyugati világban, jelenleg 15,5%. 5 Bíztató módon növekszik a nyilvánosság tudatossága a problémával és némi politikai cselekvési akarat, de nincs valódi egyértelműség a szükségesek iránt. Ezért (MCJR) szerencsésnek érzem magam, hogy meghívást kaptam a konszenzus folyamatába. Sok gondolkodásom maradt, és aggodalomra ad okot az is, hogy amit az Egyesült Királyságban kínálunk, az messze elmarad a más kollégákétól. Azt is el kell ismernem, hogy aggódtam attól, hogy hiányzott a hangsúly az ajánlások népességi szintű megvalósításának költségkövetkezményeiről.

Az elhízott gyermekek azonosítására vonatkozó ajánlás nagyon ellentétes az Egyesült Királyságban zajló vitával, ahol a legtöbb gyermekorvos azt állítja, hogy a szűrés nem megfelelő, amíg nem kínálunk hatékony kezelést. Gyanítom, hogy ez részben annak tudható be, hogy a résztvevők többsége olyan egészségügyi rendszerekben dolgozott, ahol a gyermekek rendszeres felülvizsgálata lehetséges volt, és így nem járna jelentős költségekkel. Vita során figyelembe kell vennünk, hogy csak önmagában az elhízás szűrésére összpontosítottunk. Miután megértettük a már előforduló morbiditás mértékének hatalmas mértékét, lehet, hogy újra gondolkodnunk kell, különösen, mivel a morbiditás kezelése elérhetővé válhat, mielőtt megtalálnánk a módját az életmód hatékony befolyásolására.

Az elhízott gyermekek komorbiditásának teljes felmérésére vonatkozó ajánlás további hatalmas következményekkel és költségekkel jár. Az endokrin ellátásra utalt gyermekeknél valószínűleg az azonosított tesztek többsége megtörténik, de az alap- vagy másodlagos gondozásban látottak valószínűleg nem - ez egy újabb példa az egyenlőtlenségre a gyermekgondozásban.

A kezelésre vonatkozó ajánlások nagyrészt a résztvevők azon egyetértésétől függenek, hogy a betegek részesültek a kapott ellátásban, annak ellenére, hogy a randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményes beavatkozásainak bizonyítékai hiányoztak. 2 Úgy tűnt, hogy a többség úgy látta, hogy a bizonyítékok nyilvánvaló hiánya nem a hiányzás bizonyítéka. Ez a pozitív hozzáállás annyira távol állt attól az attitűdtől, amellyel az Egyesült Királyságban találkozom, hogy visszatérésemkor 18 közösségi gyermekgyógyászati kollégát kérdeztem meg, és nem lepődtem meg, amikor azt tapasztaltam, hogy a többség megerősítette, hogy az elhízott gyermekek gondozását egyszerre hatástalannak és nem kifizetődőnek ítélik meg.

Miért van itt ilyen szemléletbeli különbség? Ez jól kapcsolódhat az erőforrások és a beállítások különbségéhez, amelyekben dolgozunk. Megkérdeztem a konszenzus résztvevőit, hogy megtudjam, milyen formában fordulnak elő elhízás elleni szolgálataik. A többség azt válaszolta, hogy olyan körülmények között dolgoztak, ahol az étrendi és pszichológiai támogatás könnyen elérhető volt, és a legtöbbjük jó multidiszciplináris csapatok keretében dolgozott.

A konszenzus ülésén való részvételem azt az érzést keltette bennem, hogy valóban lehetséges hatással lenni a gyermekkori elhízás problémájára. Kétségtelen, hogy energiát és erőforrásokat igényel, de ezt erőfeszítéssel sok mindent el lehet érni. Ez egy évvel ezelőtt volt!

Annak ellenére, hogy az alsóház egészségügyi választott bizottsága felhívta az NHS-t annak biztosítására, hogy az elhízott gyermekek hozzáférjenek a szakellátáshoz, 4 haladás lassú. A Közösségi Gyermekegészségügyi Brit Szövetség munkatársai megerősítik, hogy a szolgáltatások országszerte hiányosak, a diétás és pszichológiai segítséghez való hozzáférés gyakran nagyon korlátozott, hosszú várakozási idővel, és kevés területen vannak speciális multidiszciplináris csapatok. A Leedsben szerzett tapasztalataink korántsem egyedülállóak. Küzdünk azért, hogy klinikai vagy kutatási támogatást találjunk egy közösségi elhízási programhoz néhány ígéretes eredmény ellenére. A gyermek-diétás szolgálat egyáltalán nem fogad el elhízást, szakorvosi ambuláns elhízási klinikánknak pedig nincs dietetikai, pszichológiai vagy akár ápolói támogatása, annak ellenére, hogy a komplex és nagyon kisgyermekek számára egyre több a beutalás. Más ügynökségek (Oktatás és Szabadidő) erőforrásai jobbak, de olyan kezdeményezéseket nyújtanak, amelyeket nem értékelnek megfelelően. A Leeds Leisure Services még a BMI-t is méri a város 7 éves diákjain az elhízás azonosítása érdekében, a növekedési normákra való hivatkozás nélkül!

Úgy tűnik, hogy megelőző intézkedéseket kezdenek bevezetni, az univerzális monitorozásról tárgyalnak, de a terápiás szolgáltatások elmaradtak. Ha bármit el akarunk érni ezen a járványon belül, vezetésre és forrásokra van szükségünk. Ez a nemzetközi konszenzusos nyilatkozat platformot biztosított a vitához és a korrekciós intézkedések irányát. Érdemes elolvasni a bizonyítékok áttekintése és következtetései miatt. Reméljük, hogy új vitát vált ki a továbblépésről és az elégséges erőforrások biztosításáról ahhoz, hogy megfelelő gondozásban részesülhessünk az elhízástól és annak következményeitől szenvedő gyermekek számára.

A közelmúltbeli nemzetközi konszenzusos nyilatkozat megvitatása