A gyermekkori elhízás metabolikus szövődményei

A kockázat azonosítása és csökkentése

Ram Weiss, MD, PHD 1 és
Francine Ratner Kaufman, MD 2

1 Az emberi táplálkozás és anyagcsere tanszék és a Diabetes Központ, Hadassah Héber Egyetem Orvostudományi Kar, Jeruzsálem, Izrael
2 Gyermekgyógyászati Osztály, Keck Orvostudományi Egyetem, a Dél-Kaliforniai Egyetem és az Endokrinológiai és Metabolizmus Osztály, Los Angeles-i Gyermekkórház, Los Angeles, Kalifornia

Levelezési és újranyomtatási kérelmek Ram Weisshez, PhD, Ph.D., Gyermekgyógyászati Osztály és Diabetes Központ, Hadassah Héber Egyetem Orvostudományi Kar, PO Box 12000, Jeruzsálem 91120, Izrael. E-mail: weissrhadassah.org.il

Absztrakt

Az elhízott gyermekek és serdülők növekvő száma világszerte diagnosztikai kihívást jelent a gondozók számára. A gyermekkori elhízáshoz kapcsolódó rendellenességek korai klinikai megnyilvánulása, amely az elhízás által vezérelt inzulinrezisztenciának tulajdonítható, a glükóz anyagcseréje és az alkoholmentes zsírmáj betegség. Mindkettőnek nincsenek tünetei, és magas gyanakvási indexet, valamint a diagnózis felállításához szükséges tesztek megfelelő megválasztását igényli. A klinikusnak összegyűjtenie kell az alaposan felvett anamnézisből és egy koncentrált fizikai vizsgálatból származó információkat, hogy a betegeket a kockázatuk alapján rétegezzék. A célzott életmód-módosítási célú beavatkozások ígéretes eredményeket mutatnak az elhízott gyermekek metabolikus profiljának javításában. A korai diagnózis segíthet az erőforrások elosztásában olyan intenzív beavatkozásokhoz, amelyek előnyösek lehetnek a korai elhízással kapcsolatos morbiditás legnagyobb kockázatának kitett személyek számára.

Mivel a túlsúlyos és elhízott gyermekeket és serdülőket oly gyakran látják, a klinikusnak szembe kell néznie azzal a kihívással, hogy azonosítsa a morbiditás legnagyobb kockázatának kitett személyeket. A súlygyarapodás megállítására és a gyermekek fogyásának elősegítésére irányuló beavatkozások korlátozott sikerrel járnak, és jelentős erőforrásokat, valamint folyamatos nyomon követést és ellenőrzést igényelnek (5). Ez a gondozót abban a dilemmában állítja fel, hogy hol kell kiosztani a rendelkezésre álló korlátozott erőforrásokat, és hogy az elhízott gyermekek folyamatos áramlása közül kik részesülnek leginkább a koncentrált terápiás és/vagy viselkedési beavatkozásból.

A GENETIKAI, INTRAUTERIN ÉS GYERMEKKOROS TÉNYEZŐK HATÁSA -

Az anyai terhességi cukorbetegség története szintén jelentős következményekkel jár az utódokra nézve. Függetlenül attól a genetikától, amely hajlamosítja az egyéneket a 2-es típusú cukorbetegség kialakulására, a hiperglikémia és a hiperinsulinémia intrauterin expozíciójának valószínűleg genetikai „programozási hatása” van, amely befolyásolja a későbbi méhen kívüli energiamérleget. Az anyai terhességi cukorbetegség már 5 éves korban zsírosodással és magasabb glükóz- és inzulinkoncentrációval jár együtt az utódlányokban (12). Úgy tűnik, hogy a születési súly és a 2-es típusú cukorbetegség U alakú összefüggésben van, és a gyermekek a spektrum bármelyik végén nagyobb kockázattal járnak. Az indiai pima lakosság körében bebizonyosodott, hogy az édesanyjuk cukorbetegsége után született utódok gyermekkorukban elhízottak és 20-as éveikben nagyobb eséllyel cukorbetegek, mint testvéreik, akik még az anyjuk cukorbetegsége előtt születtek (13). Hasonló jelenség hiánya a cukorbeteg apák utódainál a diabéteszes méhen belüli „programozási hatásra” utal.

Egy másik tényező, amelyet figyelembe kell venni a gyermekek és serdülők értékelésekor, a pubertás fejlődésének szakasza. A középkorúságot a perifériás inzulinérzékenység ~ 30% -os csökkenése jellemzi (14), ami további keresletet eredményez a β-sejtek iránt.

A Faj és az etnikum hatása

A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a metabolikus szindróma prevalenciájának növekedése az elhízás növekedése mellett az ázsiai gyermekpopulációt is érinti (32). Mivel az ázsiaiak különböznek testösszetételükben és lipidmegosztási mintázatukban, a káros kardiovaszkuláris kimenetel kialakulásának kockázata alacsonyabb BMI küszöbértéknél kezd növekedni (33). Ezek a megfigyelések azt sugallják, hogy az elhízott, különböző etnikai és faji háttérrel rendelkező gyermekek és serdülők nem értékelhetők anyagcsere-kockázat szempontjából egyetlen kockázatértékelési eszköz használatával. Az elhízott gyermekeket és serdülőket gondozó klinikusnak tehát faji és etnikai hovatartozása alapján figyelembe kell vennie sajátos sérülékenységeiket és tipikus klinikai megnyilvánulásukat. Míg a súlyos elhízás univerzális kockázati tényező lehet minden gyermeknél, az alacsonyabb fokú elhízás bizonyos gyermekeket, például az ázsiai származású gyermekeket, korábban veszélyeztethet, mint másokat, ezért korábban kell foglalkozni velük. A diszlipidémiát hasonlóan az etnikai hovatartozás összefüggésében kell vizsgálni, és az afrikai-amerikai küszöbértékek, amelyek anyagcsere-kockázatot jelentenek, alacsonyabbak lehetnek, mint a többi etnikum esetében. További vizsgálatokra van szükség a lipid részecske alosztályok hasznosságának értékeléséhez az elhízott gyermekek és serdülők értékelésében.

Az elhízás mértékének hatása

A lipid felosztás hatása

Noha az elhízás az inzulinrezisztencia leggyakoribb oka gyermekeknél és serdülőknél, egyes elhízott fiatalok nagyon inzulinérzékenyek lehetnek, és így csökkent az esélyük az inzulinrezisztencia által okozott káros kardiovaszkuláris és anyagcsere-kimenetel kialakulásának kockázatára. Egy elhízott gyermekeknél és serdülőknél a megváltozott glükóz-anyagcsere patofiziológiájának feltárására irányuló tanulmányban egyértelműen bebizonyosodott, hogy az IGT-ben szenvedő egyének szignifikánsan jobban inzulinrezisztensek, mint a normál glükóztoleranciával rendelkező személyek, annak ellenére, hogy általában azonos mértékű az adipozitás (38) . Az inzulinérzékenység különbségét a lipidmegosztás különböző mintáinak tulajdonították. A súlyos inzulinrezisztenciával rendelkező személyeket a lipid fokozott lerakódása jellemezte a zsigeri és az intra-myocellularis rekeszekben.

Kimutatták, hogy a megnövekedett zsigeri zsírbetegség összefügg a gyermekkori nagyobb aterogén metabolikus profillal (45). Kimutatták, hogy a zsigeri zsír összefügg az elhízott gyermekek és serdülők nagyobb inzulinrezisztenciájával és alacsonyabb inzulinszekréciós válasszal (46). Az adiponektinszint alacsonyabb az elhízott, fokozott viscerális zsírlerakódású gyermekeknél (47), még akkor is, ha összehasonlítást végeznek hasonló általános zsírtartalmú egyének között.

Az IMCL értékelése klinikai okokból nem kivitelezhető; a zsigeri zsír becslése azonban elvégezhető a derék kerülete mérésével. Jóllehet a derékbőség kerülete gyermekkori referenciatáblázatok nem állnak rendelkezésre, a Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES) levezetett adatainak használata klinikailag hasznosnak bizonyult a metabolikus szindróma által veszélyeztetett fiatalok azonosításában (48). A derék kerületének, valamint a BMI-t mind elhízott gyermekeknél, mind serdülőknél el kell végezni, mivel az összesített adatok jobb eszközt jelenthetnek a kockázatértékeléshez.

VÁLTOZOTT GLUKÓZMETABOLIZMUS OBES GYERMEKEKnél -

A gyermekkori elhízás prevalenciájának és súlyosságának növekedését egy új gyermekbetegség megjelenése kísérte: 2-es típusú cukorbetegség (2). A 2-es típusú cukorbetegség előfordulása gyermekeknél és serdülőknél mind a fejlett, mind a fejlődő országokban növekszik (49,50). Bár a klinikailag nyilvánvaló cukorbetegség diagnózisa nem bonyolult, az IGT diagnózisa a tünetmentes egyének orális glükóz-tolerancia tesztjének elvégzésétől függ. Noha nem publikáltak tanulmányokat az IGT-ben szenvedő gyermekek beavatkozásainak hatékonyságáról, az életmód és/vagy a farmakológiai beavatkozások megfelelő megváltoztatásával az IGT-től az őszinte cukorbetegségig történő progresszió felnőttekben késleltethető vagy megakadályozható (51,52). Az IGT prevalenciája elhízott gyermekeknél és serdülőknél 10 és 30% között van a különböző országokban elvégzett vizsgálatokban (48,53–55).

Hangsúlyozni kell, hogy az IGT-ben szenvedő gyermekek és serdülők többségének, sőt néhányuknak néma, 2-es típusú cukorbetegségük is van, normál éhgyomri glükózszint van (56). Ennek oka valószínűleg az, hogy az IGT-vel rendelkező elhízott fiatalok perifériás inzulinrezisztenciával rendelkeznek, amely főleg az izom szintjén van. A máj inzulin érzékenysége ebben a szakaszban viszonylag megmaradt. Az American Diabetes Association közzétette a 2-es típusú cukorbetegség szűrési irányelveit gyermekeknél és serdülőknél (57), amelyek éhomi glükózmintát javasolnak olyan személyeknél, akik megfelelnek az elhízás kritériumainak és két további kockázati tényezőnek (pozitív családi kórtörténet, specifikus etnikai háttér és inzulin jelenléte) rezisztencia, amit acanthosis nigricans, magas vérnyomás, dyslipidaemia vagy policisztás petefészek szindróma bizonyít). Ezzel szemben az Egészségügyi Világszervezet azt javasolja, hogy orális glükóz tolerancia tesztet hajtsanak végre a veszélyeztetett személyeknél. Mivel az orális glükóz tolerancia teszt elvégzése költséges és munkaigényes, azokat olyan egyéneknél kell elvégezni, akiknek a legnagyobb a kockázata az IGT (pre-diabetes) és a diabetes megtalálásában.

A pre-diabetes nagyon dinamikus állapot. A korlátozott mintanagyságú IGT kimenetelének meghatározására szolgáló tanulmányban (37) az elhízott, IGT-s fiatalok 45% -a normális glükóz toleranciára vált, és ~ 25% -a 2 típusú cukorbetegségbe fejlődött 35 U/l követési időszak alatt., de amikor a májzsírtartalmat mágneses rezonancia képalkotás segítségével értékelték, a résztvevők 32% -ának volt megemelkedett májzsírja, akiknek csak ~ 50% -ánál volt magasabb az ALAT (66). A NAFLD-t gyanítani kell olyan elhízott gyermekeknél, akik korai serdülőkorban jelentkeznek magas ALT-szinttel és nincsenek speciális panaszaik. A fizikai leletek között szerepelhet a hepatomegalia, de az acanthosis nigricans (69) jelenléte (az esetek akár 50% -ában) és a zsírmáj pozitív családi kórtörténete emelheti a gyanú indexét (70). Mivel a NAFLD megemelkedett ALT-szint nélkül is jelen lehet (71), a klinikusnak más nyomokat kell keresnie a diagnózis gyanítására.

ÉLETMÓDI BEAVATKOZÁSOK OBES GYERMEKEKRE -

Az elhízás talán a legkritikusabb és potenciálisan módosítható tényező az inzulinrezisztencia és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában, és az adipozitás az inzulinérzékenységben észlelt variancia ~ 50% -át teszi ki. Az adipozitást legjobban BMI-vel vagy a derék kerületének mérésével lehet értékelni. Úgy tűnik, hogy a zsigeri zsírosság jobban korrelál az alap- és stimulált inzulinszinttel, és fordítva az inzulinérzékenységgel (72). A fizikai inaktivitás elősegíti az elhízást, az inzulinrezisztenciát és a cukorbetegséget, míg a fizikai aktivitás és a testmozgás csökkenti ezeket a kockázatokat. Az iskolai környezetben végzett vizsgálatok megmutatták a testmozgás jótékony hatásait gyermekekben és fiatalokban. Kimutatták, hogy az elhízott serdülők súlyvesztése javítja az inzulinérzékenységet és csökkenti a glükózértékeket (73), és hogy a megnövekedett aerob aktivitás csökkenti az inzulinszintet, függetlenül a fogyástól (74). Mivel az aerob testmozgás és az ellenállóképzés jótékony hatása rövid életű lehet, az egészség optimalizálása és a fogyás fenntartása érdekében fenn kell tartani a testmozgást és a fizikai aktivitást.

Ezek az adatok alátámasztják, hogy az életmódbeli beavatkozásokat a faji/etnikai kisebbségekre kell irányítani, akiket már cukorbetegség és elhízás terhelt. A lányok, a pubertás vagy a prepubertális gyermekek, valamint a túlsúlyos, illetve a túlsúlyos, alkalmatlan és mozgásszegény személyek veszélyeztetik az ilyen programok valószínű célpontjait, és az egyének számára a legvalószínűbb, ha tartós viselkedésváltozás következik be.

A VISELKEDÉSVÁLTOZÁSI PROGRAMOK CÉLJAI -

A túlsúlyos gyermekek veszélyeztetett kezelésének célja a testsúly csökkentése, a testösszetétel optimalizálása, a közérzet és az életmód javítása, valamint az inzulinrezisztencia, a metabolikus szindróma, a cukorbetegség és más kapcsolódó kísérő betegségek megelőzése vagy visszafordítása. Ezeknek a programoknak átfogóaknak kell lenniük, a táplálkozás és a fogyás optimalizálására, a fizikai aktivitás növelésére és a gyermek és a család viselkedésének megváltoztatására kell összpontosítaniuk. Kimutatták, hogy a gyermek és a szülő súlykezelő programjának résztvevőinél a túlsúly súlya szignifikánsan nagyobb mértékben csökken 5 és 10 évvel a beilleszkedést követően (−11,2, illetve −7,5%), mint a csak gyermekeknek szóló csoport vagy a változó családi részvételű csoport számára (75).

Míg az életmódbeli beavatkozások biztonságosak és hatékonyak, a farmakoterápiát az életmód módosító terápia kiegészítéseként kell tekinteni. Az elhízás, az inzulinrezisztencia és a metabolikus szindróma kezelésére szolgáló gyógyszerek alkalmazását óvatosan kell végrehajtani a következő okok miatt: az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal jelenleg kevés gyógyszert engedélyezett gyermekek számára, hosszú távú adatok nincsenek, életmódot ismertek hatékonynak bizonyult a cukorbetegség megelőzésében (felnőtteknél), és kevés jól kontrollált tudományos vizsgálat készült a gyermekek farmakológiai beavatkozásainak biztonságosságáról és hatékonyságáról. A súlyos nemkívánatos események relatív kockázatát össze kell mérni az elhízással összefüggő morbiditás és mortalitás hosszú távú csökkentésének lehetőségével. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy sok, a felnőttkori elhízás kezelésére korábban használt gyógyszer mellékhatásokat és szövődményeket eredményezett.

ÖSSZEFOGLALÁS

Lábjegyzetek

A cikk szerzőinek nincs releváns kettősségi nyilatkozatuk.

Ez a cikk a cukorbetegség, az elhízás és a magas vérnyomás (CODHy) 1. világkongresszusán tartott előadáson alapul. A kongresszust és ennek a cikknek a közzétételét az MSD, a Roche, a sanofi-aventis, a Novo Nordisk, a Medtronic, a LifeScan, a World Wide, Eli Lilly, Keryx, Abbott, Novartis, Pfizer, Generx Biotechnology, Schering, korlátlan oktatási támogatások tették lehetővé. valamint a Johnson & Johnson.