Emésztési zavar: Mikor működik?

A betegek gyakran panaszkodnak emésztési zavarokra, de mit jelentenek ezek? Az emésztési zavar egy régi angol szó, amely a megfelelő emésztés hiányát jelenti, de a betegek és az orvosok ezt különböző módon értelmezik. Sok beteg gyomorégést vagy savas regurgitációt jelent, a gyomor-nyelőcső reflux betegségének klasszikus tüneteit. Egyesek a böfögést, a hasi morgást vagy akár a rossz leheletet emésztési zavarnak nevezik. Mások az epigastriumban lokalizált fájdalmat vagy nem fájdalmas kényelmetlenséget jelentenek a has felső részében, amelyet teltségnek, puffadásnak vagy a normál étkezés befejezésének képtelenségének (korai jóllakottság) lehet leírni. A diszpepszia legjobban a has felső részén középre eső fájdalomra vagy kényelmetlenségre korlátozódik.

A dyspepsia fő strukturális okai

Krónikus peptikus fekély (nyombél vagy gyomor)

Gastro-oesophagealis reflux betegség (> 50% -nál nincs oesophagitis)

Gyomor- vagy nyelőcső-adenokarcinóma (ritka, de aggasztja a beteget és az orvost)

A dyspepsia számos oka van, de a betegek legalább kétharmadának nincs strukturális vagy biokémiai magyarázata tüneteire. Felvetették, hogy a diszpepszia felosztható a tünetek csoportjai (vagy csoportjai) alapján. Az alcsoportok azonban nem bizonyultak értékesnek a dyspepsia kiváltó okának azonosításában, és jelentősen átfedik egymást. Néhány beteg arról számol be, hogy a hasi puffadással vagy kellemetlen érzéssel járó kellemetlen böfögés van, amelyet átmenetileg enyhít a szél felhozása. Ezeknek a betegeknek aerofágia van, és a konzultáció során nyilvánvaló lehet a levegő ismételt lenyelése.

A dyspepsia okai

Az előzmények felvétele kulcsfontosságú a dyspepsia valószínű okának azonosításához.

Gastro-oesophagealis reflux betegség

Fontos és praktikus megkülönböztetni a gasztro-nyelőcső reflux betegségét (GORD) a dyspepsiától. A gyakori gyomorégés a GORD kardinális tünete; a savas reflux retrosternális vagy epigasztrikus égő érzést vált ki, amely jellegzetesen a torok felé sugárzik, antacidok által átmenetileg enyhül, étkezés vagy fekvés hatására csapódik le.

A felső hasi fájdalom vagy kényelmetlenség nem gyakori okai, amelyek összetéveszthetők a diszpepsziával

Aerofágia (ismétlődő böfögés a levegő lenyelésétől)

Epe kólika az epekövektől

Hasi falfájdalom (klinikai nyom a tapintás lokális érzékenysége, amelyet nem csökkent a hasfal izmainak megfeszítése)

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (epizodikus unalmas, egyenletes felső hasi fájdalom, amelyet az étkezés súlyosbíthat és a hátba sugározhat)

Rosszindulatú daganatok (például hasnyálmirigy vagy vastagbél)

Mesenterialis érelégtelenség (étkezés utáni fájdalom, fogyás és étkezési félelem)

Metabolikus betegség (például cukorbetegség, veseelégtelenség, hiperkalcémia)

A beteg anamnéziséből felismerhető feltételek

Tüneti gyomor-nyelőcső reflux betegség

Égő retrosternális vagy epigasztrikus fájdalom vagy kellemetlen érzés, amely felfelé sugárzik a torok felé, és - ha átmenetileg is - antacidákkal enyhíti

A sav visszafolyása

Irritábilis bél szindróma

Hasi fájdalom, valamint a székletürítés rendellenes zavara a fájdalommal összefüggésben (például fájdalomcsillapítás székletürítéssel, lazább vagy keményebb széklet fájdalom megjelenésével, vagy gyakoribb vagy ritkább széklet fájdalommal)

Epeúti traktus betegségei

Gyomorfekély

A klasszikus fekélytünetek nem tesznek különbséget a peptikus fekélybetegség és a funkcionális dyspepsia között

A felső gyomor-bélrendszeri tünetekkel küzdők legfeljebb 60% -a számol mind gyomorégésről, mind epigastricus fájdalomról vagy kényelmetlenségről. Ez az átfedés zavaró lehet, de klinikailag nem a tünetek jelenléte, hanem a túlsúlya a leghasznosabb. Például, ha a fő panasz egy égő epigasztrikus fájdalom, amely felfelé sugárzik a torok felé, ez erősen megjósolja a GORD-et (ezt objektív módon bizonyíthatják a nyelőcső pH-értékének 24 órás monitorozásának abnormális eredményei).

A reflux oesophagitis endoszkópián kimutatható, de a valódi GORD-ban szenvedő betegek több mint fele nem rendelkezik nyálkahártya-törésekkel (erózióval). A nyelőcső erythema vagy a hiatal sérv jelenléte nem megbízható jel, amely nem használható fel annak megállapítására, hogy a beteg reflux betegségben szenved-e. Bár egyes betegek nem képesek megfelelően leírni a tüneteiket, vagy eldönteni, hogy melyik a legfőbb panaszuk, részletes előzmények alapján a GORD klinikai diagnózisa a legtöbb esetben felállítható, beleértve azokat is, akiknél az endoszkópia normális.

Peptikus fekélyek

Sok tankönyv továbbra is azt a mítoszt terjeszti, hogy a tünetek pontosan azonosíthatják a gyomorfekély betegségét. Sajnos a klasszikus fekélytünetek (például étkezés utáni epigasztrikus fájdalom vagy éjszakai fájdalom) gyakran jelentkeznek funkcionális dyspepsia-ban szenvedő betegeknél, és sok fekélyes betegnek atipikus panaszai vannak.

Az endoszkópia továbbra is a választott teszt a krónikus peptikus fekély kizárására, de annak jelenlétét közvetett vizsgálatokkal lehet most következtetni. A Helicobacter pylori a nyombélfekély 90% -át, a gyomorfekély 70% -át okozza; aszpirin és nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) teszik ki a fennmaradó részt. Azoknál a betegeknél, akik nem fertőzöttek H pylori-val és nem szednek NSAID-okat, nagyon alacsony a fekélybetegség valószínűsége.

Gyomorrák

A gyomorráktól való félelem az egyik fő oka annak, hogy a diszpepsziás betegek bemutatják háziorvosukat. A gyomorrák az endoszkópiára utalt esetek kevesebb mint 2% -ában található meg. A korai gyomorrák csak a rákos esetek 10% -át teszi ki, de azért fontos diagnosztizálni, mert gyógyítható és a betegek 60-90% -a kezdetben diszpepsziás.

Riasztási tünetek

Vérhiányos vérszegénység

A tartós tünetek nemrégiben jelentkeztek

Azonban a gyomorrák kockázata rendkívül alacsony az 55 év alatti betegeknél, akiknél a legtöbb nyugati országban, beleértve Nagy-Britanniát is, a dyspepsia új formája jelentkezik. Továbbá az olyan „riasztó” tünetek, mint a súlycsökkenés, a dysphagia vagy a vérszegénység segítenek azonosítani azokat, akiket ki kell vizsgálni a rosszindulatú daganatok kizárása érdekében, bár a gyomorrákban szenvedő diszpeptikus betegek 15-50% -ában nincsenek ilyen tünetek. Ezért az endoszkópos értékelés ajánlott idősebb betegeknél, akiknél új tünetek jelentkeznek, és minden olyan esetben, akinek riasztási tünetei vannak.

Epekövek

Az ultrahangvizsgálat nyilvánvalóan megmagyarázhatatlan diszpepsziában szenvedő betegek kisebbségénél fogja kimutatni az epeköveket. Az epekövek azonban gyakoriak és gyakran mellékhatások az epeúti tünetek hiányában. Az epeúti kólika jellegzetesen súlyos, epizodikus és állandó (nem pedig kócos) fájdalom az epigastriumban vagy a jobb felső negyedben, jellemzően egy-több óráig tart. Ez általában könnyen megkülönböztethető a funkcionális dyspepsia fájdalmától vagy kellemetlenségétől.

Míg sok epekővel rendelkező beteg puffadásra, hányingerre és egyéb homályos felső hasi tünetekre is panaszkodik, ezek a panaszok ugyanolyan gyakoriak az epekő nélküli betegeknél. Ezenkívül a kolecisztektómia nem eredményez megbízható hosszú távú enyhülést e homályos panaszok egyikében sem, ezért nem ajánlható. A nem epe típusú fájdalommal járó páciens kolecisztektómiája valószínűleg azt eredményezi, hogy a beteget később egy poszt-kolecisztektómia szindrómának minősítik.

Gyakorlati pont: Ha lehetséges, a H2 receptor antagonistákat és a protonpumpa inhibitorokat nem szabad az endoszkópia előtt elkezdeni (vagy legalább két héttel az endoszkópia előtt le kell állítani).

Funkcionális dyspepsia

Leggyakrabban vagy semmilyen rendellenességet, vagy irreleváns rendellenességet (például gyomor erythema vagy néhány gyomor erózió) nem találnak az endoszkópián; ezeket a betegeket funkcionális (vagy nem fekélyes) diszpepsziának nevezik. Mivel az antiszekretoros gyógyszerek fekélyek vagy nyelőcsőgyulladás gyógyulását eredményezhetik (és ezáltal a funkcionális dyspepsia téves diagnózisához vezethetnek), ezeket a gyógyszereket legjobb, ha lehetőleg ne az endoszkópia előtt kezdjék el.

Funkcionális dyspepsia

Patogenezis

A funkcionális diszpepszia patogenezise továbbra is bizonytalan. A H pylori gyomorhurut a funkcionális diszpepsziában szenvedő betegek körülbelül felében detektálható, de egyébként tünetmentes embereknél is gyakori. Vitatott volt a kérdés, hogy ez a fertőzés tüneteket okoz-e a fekélybetegségben nem szenvedő betegeknél. Nincs bizonyíték arra, hogy specifikus tünetek azonosítanák a H pylori fertőzésben szenvedőket. A savas szekréció általában normális a funkcionális diszpepsziában szenvedő betegeknél, kivéve talán a H pylori-val fertőzött alcsoportot.

Funkcionális dyspepsia esetén a gyomor (és a nyombél) szenzációja zavart (az „ingerlékeny gyomor”), és a betegek körülbelül felénél a feszülés alacsonyabb nyomáson vagy térfogaton okoz tüneteket, mint egészséges embereknél. A késleltetett gyomorürülés a funkcionális diszpepsziában szenvedő betegek negyedének vagy felének kimutatható. Ezenkívül a betegek egy részének megváltozott az étel intragasztrikus eloszlása, ami tükrözi a kóros proximális gyomorrelaxációt („merev” fundust). Fokozott a valószínűsége a gyomormotoros rendellenességek kimutatásának a nőknél, esetleg azoknál, akiknél súlyos étkezés utáni teltség vagy súlyos hányás.

Viták vannak arról, hogy a funkcionális dyspepsia az irritábilis bél szindróma „forme fruste”-e, és mindkét állapot átfedhet-e. A funkcionális diszpepsziában szenvedő betegek körülbelül egyharmadának a székletürítés rendellenes zavara szorosan összefügg a fájdalmával, és valószínűleg valóban irritábilis bél szindrómája van. Bizonyíték van a bél túlérzékenységére mind a funkcionális dyspepsia, mind az irritábilis bél szindróma esetén.

A funkcionális dyspepsia kezdeti kezelése

Tegyen pozitív klinikai diagnózist

Minimalizálja a vizsgálatokat, és ne ismételje meg a vizsgálatokat ok nélkül

Határozza meg a beteg napirendjét, és azonosítsa a pszichoszociális stresszorokat

Tudja meg, miért mutatta be most a beteg

Biztosítson oktatást és megnyugvást

A dohányzás és az alkohol nem tűnik fontosnak funkcionális dyspepsia esetén, de a kávéfogyasztás összefüggésbe hozható a tünetek súlyosbodásával. Egyes funkcionális diszpepsziában szenvedő betegek szorongásos rendellenességben vagy depresszióban szenvednek, de hogy ez ok-e vagy sem, ez továbbra sem világos.

Azonosítás és kezelés

Vizsgálat a H pylori tesztelésével szemben

Az ördög részletekben van, és a beteg előzményeinek körültekintő, részletes vizsgálata, ésszerű megközelítéssel szükséges a teszteléshez. Az idősebb betegek vagy azok, akiknek riasztási jellemzői vannak, szükségessé teszik azonnali beutalást endoszkópiára és szükség esetén további vizsgálatokra. A H pylori fertőzés vizsgálata segít a kezelés további irányításában; a H pylori fertőzésben szenvedők 20-60% -a peptikus fekélybetegségben szenved.

H pylori fertőzésben szenvedő betegek esetében az egyik lépés az endoszkópiára utalás, hogy meghatározzuk, kinek van peptikus fekélybetegsége vagy funkcionális diszpepsziája (a két fő szempont), és ennek megfelelően tervezi meg a kezelést (a „teszt és endoszkóp” stratégia). Alternatív megoldásként ésszerű módszer a fertőzött betegek megfelelő antibiotikumokkal történő kezelése és a klinikai folyamat betartása (a „teszt és kezelés” stratégia). Bár a fertőzés kezelése nem gyógyíthatja a funkcionális diszpepsziát (lásd alább), általában megszünteti a peptikus fekély diatézisét, és ezáltal gyakran enyhíti a tüneteket. Ezenkívül a legújabb vizsgálatok azt sugallják, hogy a „teszt és kezelés” biztonságos és költséghatékony stratégia, amely hosszú távú eredményt hoz, hasonlóan a gyors endoszkópia stratégiájához. Ennélfogva a „teszt és kezelés” széles körben elfogadott.

A gazdálkodás elvei

A megnyugtatás és a magyarázat továbbra is a dokumentált vagy feltételezett funkcionális dyspepsia kezelésének kulcseleme. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy ez valós állapot, és tüneteik nem képzeltek. Ezenkívül figyelmeztetni kell őket arra, hogy az állapot soha nem vezet rákhoz vagy más súlyos betegséghez. A betegek félelmeit meg kell határozni és kezelni kell. Az étrend módosítása (például a tüneteket kiváltó ételek elkerülése és az alacsony zsírtartalmú étrend elfogadása, mivel a magas zsírtartalmú ételek károsíthatják a gyomor ürítését) és a gyógyszerek abbahagyása. Az antacidok nem jobbak a placebónál funkcionális dyspepsia esetén, de a placebo-válasz 20% és 60% között mozog.

Olyan gyógyszerek, amelyek valószínűleg dyspepsiát okoznak

• Nem szteroid gyulladáscsökkentők	• Vas, kálium-klorid
• Digoxin	• Levodopa
• Antibiotikumok (makrolidok, metronidazol)	• Teofillin
• Kortikoszteroidok, ösztrogének	• kinidin
• Niacin, gemfibrozil
• Kolchicin

Kezdeti kezelés

A funkcionális diszpepszia diagnózisával rendelkező betegeknél érdemes rövid ideig tartó, savtartalom-csökkentő négy hétig tartó terápiás vizsgálatot végezni. A tünetek alcsoportjai segítséget nyújthatnak a beteg kezelésre adott válaszának előrejelzésében, ha meghatározó tünet azonosítható, de a tünetcsoportokra hagyatkozni általában nem hasznos.

Funkcionális dyspepsia kezelése

Kezdeti kezelés

Antiszkrét gyógyszer (H2 receptor blokkoló, protonpumpa inhibitor)

Prokinetikus gyógyszer (domperidon), ha az antiszekréciós kezelés sikertelen

Változtassa meg a kezelést, ha az első típusú gyógyszer nem sikerül

Rezisztens esetek (sikertelen kezdeti kezelés)

H pylori felszámolása

Szukralfát vagy bizmut

Görcsoldó szer (például mebeverin)

Antidepresszáns (például szelektív szerotonin visszavétel gátló vagy triciklusos gyógyszer)

Viselkedésterápia vagy pszichoterápia

Nincs bizonyított, hogy ezek a betegek számára előnyös lenne a kezelés

A H2 receptor blokkolók legjobb esetben csak mérsékelten hatékonyak a funkcionális diszpepszia esetén. Míg egyes vizsgálatok azt sugallják, hogy jobbak a placebónál, más vizsgálatok nem mutattak további hasznot. A protonpumpa-gátlók hatékonyabbak, mint a placebo funkcionális dyspepsia esetén (kb. 10-20% -kal), de nem a dysmotility-szerű diszpepsziában szenvedő betegek alcsoportjában.

Ha a páciens négy hét elteltével nem reagál egy antiszekretoros gyógyszerre, ésszerű megfontolni az adag növelését, vagy áttérni egy alternatív vagy prokinetikus gyógyszerre. Ha a páciens nyolc hét elteltével nem tud válaszolni, ésszerű az esetet szakemberhez továbbítani további értékelés céljából.

Mikor érdemes megfontolni a diszpeptikus beteg szakorvoshoz utalását

Ha azonnali kivizsgálásra van szükség (például a riasztási tünetek nemrégiben jelentkező)

Ha a tünetek nem oldódnak meg vagy megfelelő kezelés után lényegesen javulnak

A H pylori fertőzés felszámolása az esetek csak egy részében gyógyítja meg a funkcionális diszpepsziát. A metaanalízis azt javasolta, hogy 12 hónapos követés után kismértékű terápiás nyereség alakuljon ki (15 esetet kellett kezelni egy eset gyógyításához). Hogy a funkcionális dyspepsia kezelésében a szukralfát vagy a bizmut jobb-e, mint a placebo, nem világos, de valószínűtlen; a misoprostol egyes betegeknél súlyosbíthatja a tüneteket és hasmenést okozhat.

Hosszú távú irányítás

A funkcionális dyspepsia általában relapszusos és remitáló állapot. A kezelést nem szabad meghosszabbítani, és gyakori gyógyszeres ünnepeket kell előírni. Nehezen kontrollálható tünetekkel járó betegeknél hasznos lehet egy görcsoldó vagy antidepresszáns kipróbálása, de először figyelembe kell venni a diagnózis megerősítésére és a diszpepszia ritka okainak kizárására szakorvosi beutalást. Néhány beteg számára előnyös lesz a viselkedésterápia vagy a pszichoterápia.

Aerofágia

A levegő lenyelése gyakran rendkívül ellenálló a kezeléssel szemben. A lehetőségek között szerepel a rágógumi, a szénsavas italok és a dohányzás elkerülése; gázgátló szerek (például aktivált dimetikon vagy szén) használata; és relaxációs terápia. Egyetlen kezelés sem bizonyítottan előnyös, és a gázellenes szerek sem jobbak, mint a placebo.