Vastag és vékony úton: a bariatrikus műtét, a fogyás fenntartásának és az elhízás kezelésének testreszabásának akadályai a jövőben

1 Belgyógyászati Klinika, Florida Egyetem Orvostudományi Főiskola, Gainesville, FL 32601, USA

2 gasztroenterológiai osztály, Florida Egyetem Orvostudományi Főiskolája, Gainesville, FL 32601, USA

Absztrakt

Az Egyesült Államokban a felnőttek több mint egyharmada elhízott. Ez a komplex anyagcserezavar több társbetegséggel és megnövekedett, minden okból bekövetkező halálozással jár. A bariatrikus műtét hatékonyabbnak bizonyult, mint az orvosi terápia, és súlycsökkenés fenntartásával és csökkent mortalitással társult. E jól megalapozott előnyök ellenére a jelentkezők kevesebb mint 1% -a műtéten megy keresztül, több tényező miatt, például a beteg és az orvos felfogása és attitűdje, a beteg és az orvos közötti interakció, az erőforrások hiánya és a költségterhelés miatt. Ezenkívül még azoknál a betegeknél is, akik bariatrikus műtéten esnek át és/vagy alternatív súlycsökkentő beavatkozásokat hajtanak végre, a hosszú távú súlykontroll összefüggésben áll a magas kockázatú kudarccal és a súly visszanyerésével. Ebben az áttekintésben kiemeljük a bariatrikus műtét és a hosszú távú testsúlycsökkentés fenntartásának jelenlegi akadályait, és hangsúlyozzuk az individualizált multidiszciplináris longitudinális stratégia fontosságát az elhízás kezelésében.

1. Bemutatkozás

Nemzedékünk pandémiája kétségtelenül az elhízás növekedése és elterjedése. Az elhízás arányára vonatkozó legerősebb statisztikai bizonyítékok egyike a Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatokról (NHANES) származik, a legutóbbi jelentésük szerint az amerikai 20 éves vagy annál idősebb felnőttek becsült 33,9% -a túlsúlyos (BMI 25,0–29,9 kg/m 2 ), 35,1% -át elhízottnak (BMI ≥ 30 kg/m 2) és 6,4% -át kórosan elhízottnak (BMI ≥ 35 kg/m 2) tekintik [1, 2]. Globális szempontból körülbelül 1,48 milliárd felnőttet tartanak túlsúlyosnak, amelyből 502 millió embert tartanak elhízottnak [3, 4].

Az elhízás egy komplex anyagcserezavar, amely több társbetegséggel, nevezetesen a 2-es típusú cukorbetegséggel, az összes szív- és érrendszeri betegséggel, a magas vérnyomással, az alkoholmentes zsírmáj betegségével, az obstruktív alvási apnoével, bizonyos rosszindulatú daganatokkal és a megnövekedett, minden okból bekövetkező halálozással társul [5–7]. Összességében ez óriási hatással van az életminőségre, és jelentős veszélyt jelent egészségügyi rendszerünk gazdaságára. Az elhízás és a fent említett társbetegségek az Egyesült Államok egészségügyi kiadásainak becsült 27% -os növekedését okozták [8]. Becslések szerint az Egyesült Államok összes egészségügyi kiadásának 16–18% -át (évi 66 milliárd USD) a túlsúlyosak és elhízottak kezelésére fordítják [9].

Az elhízás és a kapcsolódó metabolikus társbetegségek jelenlegi elfogadott terápiái magukban foglalják az életmód módosítását (azaz a viselkedés megváltoztatását, az étrendet és a fizikai aktivitást), a farmakológiai szereket és a sebészeti beavatkozást. Az életmód módosítása önálló terápiaként korlátozott hatékonyságú, 5% és 10% közötti teljes testsúlycsökkenés 1 év alatt, és magas a súlyos visszaesés [10–12]. Valójában a tanulmányok kimutatták, hogy a legtöbb beteg az első évben visszanyeri testsúlyának 33–50% -át, a második évre pedig szinte teljes súlyát visszanyeri [13–15]. Ezenkívül a farmakológiai szerek, például az orlisztát, a dietil-propion és a phendimetrazin alkalmazását korlátozta a megfelelőség alacsony aránya és a káros hatások [16, 17].

A bariatrikus terápia bizonyított előnyei ellenére a műtét továbbra is alig folytatott beavatkozás azok számára, akik jogosultak az eljárásra [27]. Becslések szerint a jelöltek kevesebb mint 1% -án esik át műtéti beavatkozás [28–30]. Számos tényező járulhat hozzá a bariatrikus sebészeti szolgáltatások kihasználatlanságához. Ezenkívül még azoknál a betegeknél is, akik bariatrikus műtéten esnek át és/vagy alternatív súlycsökkentő beavatkozásokat hajtanak végre, a hosszú távú súlykontroll összefüggésben áll a magas kockázatú kudarccal és a testsúly visszanyerésével. Ebben az áttekintésben kiemeljük a bariatrikus műtét és a hosszú távú testsúlycsökkentés fenntartásának jelenlegi akadályait, és hangsúlyozzuk az individualizált multidiszciplináris longitudinális stratégia fontosságát az elhízás kezelésében.

2. A bariatrikus sebészet akadályai

2.1. Beteg demográfia

2.2. Orvosi tényezők

Az erős beteg-orvos kapcsolat kialakítása kulcsfontosságú sarokpont nemcsak az elhízott beteg kezelésében, hanem általában az orvostudományban is. A betegeknek a betegséggel és a kezelési lehetőségekkel kapcsolatos tájékoztatása és oktatása elengedhetetlen, és minden orvosi döntéshozatalt meg kell előzniük. Csak akkor nyílt kölcsönös megbeszélés következhet az előnyök, a kockázatok, a költségek és az alternatív terápiás lehetőségek körül.

2.3. Pénzügyi tényezők

A lefedettség hiányát és a magas költségeket hagyományosan a bariatrikus sebészeti szolgáltatások kihasználatlanságával összefüggő fő tényezőként nevezik meg. A pénzügyi okoknak azonban kevésbé lehetnek negatív hatásai, ahogyan azt korábban előírták [27, 29]. Afonso és munkatársai egy, a bariatrikus műtét észlelt akadályait értékelő tanulmányában a résztvevők csak 27% -a (

) a biztosítási fedezet hiányát jelölte meg fő okként. Ezenkívül egy kanadai közfinanszírozású bariatrikus műtéti program egyértelműen kimutatta, hogy a finanszírozás hiánya nem volt jelentős tényező a páciens műtétre vonatkozó döntése szempontjából, mivel a kopás aránya ebben a tanulmányban közel 65% volt [31]. Érdekes módon egy külön felmérés azt is kimutatta, hogy a biztosítási fedezettel rendelkező betegek ritkábban gondoltak a bariatrikus műtétre [37]. Sok orvos maga is úgy látja, hogy a költségek megfizethetetlenek, mivel az anyagi teher túl nagy lenne a betegeik számára [42]. Noha felesleges azt mondanunk, hogy a költségeket figyelembe kell venni az orvosi döntéshozatalban, döntő fontosságú, hogy mind a szolgáltatók, mind a pácienseik feltárják az összes lehetőséget és lefedettségi lehetőséget, mielőtt idő előtt kizárnák a bariatrikus műtétet mint megvalósítható beavatkozást. Figyelembe kell venni továbbá az elhízás és társbetegségei eredménytelen kezelésével kapcsolatos közvetlen és közvetett költségeket.

3. A hosszú távú fogyás fenntartásának akadályai

Amint azt korábban kiemeltük, a bariatrikus műtét továbbra is a leghatékonyabb és tartósabb elhízási kezelés. Meghatároztuk a felhasználásának akadályait, és kiemeltük a multidiszciplináris megközelítés fontosságát e kérdések kezelésében. Ennél is fontosabb, hogy felismerjük, hogy az elhízás krónikus betegség, és hosszú távú kezelésének legfőbb kihívása nem a fogyás, hanem a fenntarthatóság körül mozog.

Számos egymásra ható tényező járul hozzá a magas kockázatú kudarchoz és a súlygyarapodáshoz a bariatrikus orvosi és/vagy sebészeti terápiák után. A közelmúltban az Országos Egészségügyi Intézet (NIH) workshopot szervezett a fogyás fenntartását megnehezítő kihívások azonosítása érdekében [43]. Ezen tényezők azonosítása és az akadályok leküzdésére irányuló potenciális stratégiák kidolgozása a hosszú távú súlykontroll folyamatos kihívása.

4. Hosszú távú súlykezelés szabása: jövőbeli irányok

Számos stratégiát értékeltek a fogyás és a hosszú távú fogyás fenntartásának elősegítésére. Míg a vizsgálatok bebizonyították, hogy nincs minden beteg számára meghatározott stratégia, nyilvánvaló, hogy a longitudinális multidiszciplináris átfogó modell lehet a leghatékonyabb megközelítés az elhízás kezelésében. Az első értékeléstől kezdve elengedhetetlen az erős beteg-orvos kapcsolat kialakítása a kezelés esetleges akadályainak azonosítása érdekében, ami viszont segíthet a legmegfelelőbb beavatkozás kialakításában az egyén számára.

A farmakoterápia mellett a kezdeti súlycsökkenési fázist követő betegek longitudinális felügyelete és támogatása még fontosabb lehet a hosszú távú testsúlycsökkentés elősegítésében. Svetkey és mtsai. kimutatta, hogy a betegek havi rövid személyes kapcsolatával végzett longitudinális követés javította a tartós fogyást [48]. Egy külön tanulmányban az önmérlegelési és szabályozási programon átesett, szemtől szembeni visszajelzésekkel rendelkező betegek kevesebb súlygyarapodást támogattak, mint azok a betegek, akik negyedéves hírleveleket vagy internetes visszajelzéseket kaptak [57]. Hasonlóképpen, az önsegítő csoportos foglalkozásokon havonta részt vevő betegek általában jobban járnak a hosszú távú testsúlycsökkentő rend betartásában [58]. Ezek a jelentések összességében megismétlik azt az elképzelést, hogy a szolgáltatók, valamint a fogyás fenntartásában részesülő más személyek longitudinális támogatása kulcsfontosságú a súlykontroll viselkedés fenntartásában a résztvevők körében.

A fizikai aktivitás egyértelműen kimutatta, hogy jelentős hatással van a fogyás fenntartására [59]. Számos tanulmány értékelte a motiváció és a rutinszerű fizikai aktivitás betartásának növelésére szolgáló módszereket. Lee és mtsai. tanulmányukban kimutatták, hogy a természetükben élvezetes fizikai tevékenységek, például a latin tánc felhasználhatók a fizikai aktivitás időtartamának és intenzitásának növelésére, összehasonlítva a hagyományosabb edzésmódokkal [60]. Ez egy újabb példa arra, hogy egy testreszabott program miként segítheti az életmódváltások betartását, miközben folyamatos társadalmi támogatást is kínál.

Mint korábban említettük, a hosszú távú fogyás fenntartása közvetlenül összefügg az egyes betegek sok kognitív tényezőjével és viselkedési vonatkozásaival. A betegeket nyíltan be kell vonni egy multidiszciplináris csoportba. Hagyományosan a legtöbb pszichológus nagyrészt részt vett a lehetséges bariatrikus sebészjelöltek preoperatív értékelésében. Nyilvánvalóbbá vált azonban, hogy szerepüket ki kell terjeszteni az összes elhízott, súlykezelésen áteső beteg értékelésére, mivel a kognitív viselkedési stratégiák kezelésének és képzésének akadályainak azonosítása jelenti a longitudinális siker alapját. Ezenkívül az orvosoknak ismerniük kell a fogyás és a fenntartási stratégiákat annak érdekében, hogy oktassák és tervet alkossanak elhízott betegeik számára. Az egyéneket aktívan figyelemmel kell kísérni a kezelési stratégiákkal kapcsolatos esetleges káros események előfordulására, és ha szükséges, más egészségügyi szakemberekhez kell fordulni. Csak egy átfogó multidiszciplináris team-megközelítéssel kezelhetjük az elhízás kezelésével kapcsolatos különféle akadályokat.

5. Következtetés

Versenyző érdekek

Donevan Westerveldnek és Dennis Yangnak nincsenek releváns, egymással versengő érdekei.

A szerzők közreműködése

Donevan Westerveld és Dennis Yang végezte az áttekintő cikk irodalomkutatását és megfogalmazását. Valamennyi szerző részt vett a cikk kritikai felülvizsgálatában és végleges jóváhagyásában.