16 akut pancreatitisben szenvedő beteg klinikai elemzése a terhesség harmadik trimeszterében

Yanmei Sun

1 Renmin Kórház, Wuhani Egyetem, Wuhani Egyetem, Wuhan, 430060, Kína

Cuifang Fan

1 Renmin Kórház, Wuhani Egyetem, Wuhani Egyetem, Wuhan, 430060, Kína

Suqing Wang

2 Közegészségügyi Iskola, Wuhani Egyetem, Wuhan, 430071, Kína

Absztrakt

Bevezetés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) a terhesség ritka, de súlyos szövődménye. A hiperlipidémiás hasnyálmirigy-gyulladás veszélyesebb, mint az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás. A fő okok közé tartoznak az epeúti megbetegedések, a hiperlipidémia és a hasnyálmirigy-epekötés veleszületett rendellenességei [1-3]. A terhesség alatt fellépő súlyos akut pancreatits (SAP) esetek többsége a harmadik trimeszterben fordul elő, és preeclampsia és HELLP szindróma összefüggésbe hozható [4,5]. A terhesség alatti AP életveszélyes az anya és a magzat számára. Azonnali diagnózis és kezelés csökkentheti az anyák és a magzatok morbiditását és mortalitását [2]. Ezért a terhesség harmadik trimeszterében 16 AP-s beteg klinikai jellemzőinek, laboratóriumi eredményeinek és eredményeinek retrospektív elemzését végeztük a lehetséges okok és terápiás stratégiák feltárása érdekében.

Anyagok és metódusok

Felvételi kritériumok

Az AP diagnózisát a Kínai Orvosi Szövetség kritériumai (Hasnyálmirigy-betegség panel) és a Kínai Orvosok Szövetsége (Gasztroenterológiai Testület) szabványai szerint állapították meg [6]. A 16 esetből 9-ben az AP-t a fent említett kritériumok szerint enyhe, a másik 7-es esetben súlyos AP-ként osztályozták. A hiperlipidémiás pancreatitis diagnózisát a klinikai megnyilvánulásokkal párhuzamosan 11,3 mmol/l-nél nagyobb vér trigliceridszinttel lehet diagnosztizálni, vagy 5,56–11,30 mmol/l vér trigliceridszint, amikor a chylous effúzió más betegségek kizárásával igazolódik [7].

Klinikai adatok

Minden adatot átlag ± szórásként fejezünk ki. A betegek átlagos életkora 31,50 ± 4,00 (tartomány, 25-37 év) év volt, a kórházi tartózkodás átlagos hossza 11,13 ± 10,00 nap, az átlagos terhességi életkor pedig 36,44 ± 3,00 hét volt. 11 epehólyag-hasnyálmirigy-gyulladás, 4 hiperlipidémiás hasnyálmirigy-gyulladás és 1 eset volt etiológiai szempontból váratlan okból. 16 esetből 6 beteg fogyasztott magas zsírtartalmú ételeket a klinikai tünetek megjelenése előtt, 9 betegnél pedig kolelithiasis és kolecystitis fordult elő. A fő klinikai megnyilvánulások 12 beteg felső hasi fájdalma, 8-nál hányinger és hányás, 5-nél bal hátsó fájdalom és 6-ban hasi feszülés voltak.

Vizsgálatok

A laboratóriumi adatok (2. táblázat) átlagosan 433,60 ± 444,05 U/L véramilázt, 5145 ± 6276,17 U/L vizelet amilázt és 1974,31 ± 2321,59 U/L vérlázszintet mutattak ki. Két betegnél hiperglikémia volt, a maximális vércukorszint 8,0 mmol/l volt. 4 hiperlipidémiás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél az átlagos trigliceridszint 4,69 ± 6,29 mmol/l, az összkoleszterinszint 5,97 ± 5,10 mmol/l, a vér amiláz értéke 461,45 ± 488,12 U/L volt. Mind a 16 betegnél leukocitózis volt, a leukociták átlagos száma 14,81 ± 4,61 × 10 9/L, a neutrofilek átlagos százalékos aránya pedig 87,03 ± 3,37% volt.

2. táblázat

Biológiai paraméterek akut pancreatits kategóriák szerint

TÉRKÉP (n = 9) SAP (n = 7)

Szérum amiláz (U/L, 0-100)	143,42 ± 79,81	723,76 ± 543,05
Vizelet-amiláz (U/L, 32-640)	1173,75 ± 406,76	9116,25 ± 7925,91
Szérum lipáz (U/L, 23-300)	636,93 ± 411,93	3311,70 ± 3071,40
Szérum triglicerid (mM/L, 0,4-1,53)	1,71 ± 0,21	7,67 ± 9,03
Szérum koleszterin (mM/L, 2,53-5,4)	3,67 ± 0,73	8,27 ± 7,40
Fehérvérsejt (10 9/l, 0,4–1,0)	16,12 ± 4,91	13,50 ± 5,28
Neutrofil (%, 40-75)	86,96 ± 1,65	87,08 ± 5,86

MAP: Enyhe akut pancreatitis, SAP: Súlyos akut pancreatitis.

A B-ultrahang 14 esetben fedezte fel a hasnyálmirigy megnagyobbodását, visszhangcsökkenéssel, 4 esetben pedig peripancreaticus és peritonealis anechoicus területet találtak. Nyolc esetben epekő és 1 esetben choledocholithiasis volt. A komputertomográfia (CT) azt mutatta, hogy egy betegnél hasnyálmirigy-nekrózis volt, amelynek határai határozottak voltak, amelyben a peripancreaticus zsírszövet eltűnt, és 4 SAP-ban szenvedő betegnek egyidejűleg volt ascitese. A légzőszervi alkalózist és a metabolikus acidózist 2 esetben figyelték meg.

Terápiás stratégiák és terhességi eredmények (1. táblázat)

Asztal 1

Az SAP esetek összefoglalása

Diagnózis Esetek (n) Kezelés Gesztációs kor (hetek) Anya kimenetele Magzat kimenetele

NEDV	2	CM, CS	FTD	Túlélte	Túlélte
Biliáris SAP	1	CM	35	Szülés előtt több szervelégtelenségben halt meg	Meghalt a magzati szorongásban
SAP akut tüdőödémával	1	CM, CS	36	Túlélte	Túlélte
NEDV	1	VD	28.	Túlélte	Halott a munkaerő-bevezetés előtt
SAP hiperlipidémiával	1	CM, CS	34 + 2	Meghalt több szervelégtelenségben	Az ikrek életben maradtak
Biliáris SAP Pre-eclampsia-val	1	VD	32	Túlélte	Halott a munkaerő-bevezetés előtt

SAP: Súlyos akut pancreatitis, CS: császármetszés, CM: természetmegőrzés, VD: hüvelyi szállítás, FTD: teljes idejű szülés.

Mind a 9 enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg biliaris hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedett, és konzervatív kezelésen esett át, amely magában foglalta az éhgyomrot, a gyomor dekompresszióját, az EKG-monitorozást, a savszuppressziót (omeprazol), a proteáz szekréció gátlását (oktreotid és szomatosztatin), az antibiotikum-kezelést (a cefalosporinok), a rehidrációt, a spasmolízist, vér lipidszint-csökkentés és fokozott magzati monitorozás. Eközben magzati szívmonitorozást és ultrahangvizsgálatot végeztek a magzat állapotának figyelemmel kísérésére. Két betegnek magnézium-szulfátot adtak be a szülésig. Mind a 9 esetben a magzatok életben maradtak, az anyukákat és a csecsemőket egyaránt elégedetten bocsátották ki.

Vita

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás okai terhesség alatt

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás etiológiájának meghatározása döntő fontosságú e potenciálisan életveszélyes állapot kezelésében a terhesség alatt. Bár sokféle etiológiát javasoltak, a pontos okok továbbra is ellentmondásosak, és a terhesség és a hasnyálmirigy-gyulladás közötti összefüggést még nem sikerült egyértelműen tisztázni. A rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy az AP patogenezise mögött két elsődleges mechanizmus áll. A cholelithiasis, a hasnyálmirigy-gyulladás tüneteinek leggyakoribb forgatókönyve a terhesség alatt a legvalószínűbb hajlamosító oknak tekinthető [8]. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a terhesség alatti AP ritka betegség, 1000 és 4000 terhesség közül 1 előfordulása [9], míg az epehólyag betegség előfordulása terhességben körülbelül 0,05-0,3% [10], és tünetmentes epekövek fordulnak elő 3,5- Az összes terhesség 10% -a [11].

A terhesség alatt az AP mögött álló második mechanizmus a hipertriglicerid által kiváltott hasnyálmirigy-gyulladás [12]. Jelentősen megnő az AP kialakulásának kockázata azoknál az egyéneknél, akiknél a plazma trigliceridszintje nagyon megemelkedett [13], és az AP eseteinek 1,7-6% -át terhesség alatt hipertrigliceridnek tulajdonították [14]. A terhesség azonban a másodlagos hipertriglicerid jól ismert oka is, a koleszterin néha 25-50% -kal, a trigliceridek pedig 200-300% -kal nőnek [15]. A bizonyítékok azt mutatják, hogy okától függetlenül az AP terhességi eseteinek több mint 50% -a az utolsó trimeszterben fordult elő [8]. Bár intenzíven vizsgálták a plazma triglicerid és az AP közötti összefüggést a terhesség alatt, a mögöttes pontos mechanizmus még mindig illuzív. A terhesség alatt a trophoblast sejtek által kiválasztott placenta laktogén elősegítheti a zsírszövet lipolízisét és emelheti a szabad zsírsavszintet a szérumban [16]. Ezek a tényezők fokozott zsírembólia kialakulásához, majd mikrocirkulációs zavarokhoz és hiperlipidémiához vezetnek, amelyek AP-t eredményeznek [17,18]. Vizsgálatunkban a 6 AP-t magas zsírtartalmú táplálék váltotta ki, a másik 8 esetben pedig az okozó tényezőt, az AP-t a kolelithiasis kórelőzményének tulajdonították, ami összhangban van a korábbi vizsgálatokkal.

Diagnózis

Az orvosi képalkotás értékes lehet az AP diagnózisában. A számítógépes tomográfia (CT) és az ultrahangvizsgálat a két legelterjedtebb orvosi képalkotó technika. A CT-vizsgálat pontosabb, de a magzatot röntgensugárzásnak kell kitenni. Ezért az ultrahangvizsgálatot részesítik előnyben a CT-vel szemben, és az AP-s terhes nők 70% -ának rendellenes ultrahang-lelete van, amelyek közé tartozik a hasnyálmirigy-megnagyobbodás és az echo-csökkentés. A mágneses rezonancia képalkotásnak (MRI) is van egy bizonyos diagnosztikai értéke.

Terápiás rendek

A terhes nőknél az AP terápiás rendjének elve összhangban van a nem terhes nőkével. Az AP konzervatív terápiája, amely magában foglalja a gyomor dekompresszióját, az aprotinin alkalmazását, az oktreotidot, a görcsoldó gyógyszereket és az antibiotikumokat, az első választás, bár a nagy mintájú klinikai vizsgálatból nem volt bizonyíték [22]. A műtéti kezelés hatékonysága ellentmondásos. A műtéti kezelés azonban bizonyos körülmények között megfontolható, például hasnyálmirigy-megnagyobbodás és nekrózis, gyomor-bél perforáció vagy 2-3 napos konzervatív kezelés utáni javulás nélkül [20]. Vizsgálatunkban 2 SAP-ban szenvedő beteg javulása a terhesség megszakításával és a konzervatív kezeléssel megerősítette a konzervatív kezelések hatékonyságát. A hipertrigliceridémiával küzdő SAP esetében hatékonyak lehetnek az alacsony zsírtartalmú étrendet, a tápanyag-kiegészítést, az orális hagyományos kínai gyógyszereket és a plazmapótlást [23] tartalmazó beavatkozások. Altun és munkatársai [24] 2 gesztációs hiperlipidémiás esetről számoltak be, amelyeket plazma-pótlással sikerült sikeresen kezelni. Vizsgálatunkban 1 hiperlipidémiás hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg halt meg a plazmapótlás késleltetett alkalmazása miatt.

A közelmúltban komoly áttörés történt az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás gyógykezelésében, és manapság úgy gondolják, hogy az epevezeték köveinek eltávolítása endoszkópos sphincterotomiával (transzendoszkópos epeürítés) hatékonyabb, mint konzervatív kezelés. Az epeúti hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő terhes nők hatékonysága azonban még vita tárgyát képezi [25]. Az ERCP viszonylag biztonságos, de terhesség alatt nem hajtható végre [26]. Az ERCP-vel ellentétben a mágneses rezonancia-kolangiopancreatográfia (MRCP) alacsonyabb kockázatot jelent az anya és a magzat számára, mint más módszerek, a sugárterhelés szempontjából. Az MRCP azonban csak diagnosztizálásra használható, a kezelésre nem. Összességében elmondható, hogy a többszörös fegyelmi megközelítés, amely magában foglalja a szülészorvosokat, a sebészeket és a gasztroenterológusokat, kulcsfontosságú az SAP-kezelés legjobb választásának meghozatalához.

Szülészeti kezelés

Az SAP-ban szenvedő betegek terhességmegszakításának időzítése már régóta kérdés a szülészeknek. A terhesség megszakításának javallatai közé tartozik a teljes idejű terhesség, a 24-48 órás kezelés utáni állapotromlás, a paralitikus ileus javulása, a halvaszületés, a magzati rendellenességek és a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás. A betegek többsége számára az AP önmagában nem jelzi a terhesség megszakítását. Az 1 gyermek politikának azonban jelentős hatása van minden kínai családra, és a terhesség alatt nagyobb figyelmet fordítanak a magzatra. Amikor egy terhes nő SAP-t tapasztal, a beteg és családtagjai dönthetnek úgy, hogy megszakítják a terhességet olyan esetekben, amikor gyógyszereket alkalmaznak vagy CT-vizsgálatot végeznek.

Megelőzés

A terhesség alatt akut hasi fájdalomtól szenvedő betegek sikeres kezelésének elengedhetetlen lépése a bemutatáskor az AP korai diagnózisa és súlyosságának osztályozása. Az anya vérének lipidszintjét ellenőrizni kell az SAP előfordulásának megelőzése érdekében. A hiperlipidémiában szenvedő terhes nők esetében az étrendet módosítani kell, és a beteget szorosan követni kell. A plazma triglicerid szintjét ellenőrizni kell, és ha szükséges, hemofiltrációt vagy plazmaferezist kell alkalmazni a hasnyálmirigy-gyulladás elleni védelem érdekében.

Köszönetnyilvánítás

Őszinte köszönetet mondunk Dr. Cara J Westmarknak (University of Wisconsin, Madison) a lektorálásért és a javaslatokért.